常 湘 曹 阳

中国药科大学国际医药商学院，南京，211198

提高基层卫生机构对居民的吸引力是医疗卫生体制改革的目标之一，而居民在就医时是否选择在基层医疗卫生机构进行初诊主要取决于基层医疗卫生机构的服务能力。基层医疗卫生资源的合理配置，提高基层服务能力是实现这一目标的关键[1-2]。内蒙古属于少数民族自治区，受地理位置和经济水平的制约，医疗水平落后，当地居民就医存在诸多不便。近年，随着全国医改的不断推进，内蒙古也不断深化医改，加强基层医疗卫生机构的能力建设，提升基层卫生服务水平。本研究对内蒙古基层医疗卫生机构的资源配置公平性进行研究，分析内蒙古基层医疗卫生资源的配置情况，为进一步优化卫生资源配置，合理制定区域卫生规划提供参考。

1 资料来源和方法

1.1 研究对象

研究数据来源于《内蒙古卫生和计划生育统计年鉴》和《内蒙古自治区统计年鉴》。选取2016年内蒙古各盟市基层医疗卫生的机构数、床位数、执业(助理)医师、注册护士作为基层卫生资源衡量指标，根据各盟市的人口数和地理面积进行计算，其中人口数为常住人口数。内蒙古横跨中国东北、华北、西北3大区域，下辖9个地级市和3个盟，根据经济发展水平的差异，分为3个蒙东、蒙中、蒙西3个经济区，蒙东包括4个盟市(赤峰市、通辽市、兴安盟、呼伦贝尔市)，蒙中包括3盟市(呼和浩特市、乌兰察布市、锡林郭勒盟)，蒙西包括5个盟市(包头市、鄂尔多斯市、乌海市、巴彦淖尔市、阿拉善盟)。

1.2 研究方法

利用Excel2010软件整理数据，从人口和地理面积两个角度，分别绘制洛伦兹曲线，计算基尼系数和泰尔指数，评价内蒙古基层卫生资源配置的公平性。将全自治区各盟市及蒙东、蒙中、蒙西地区各盟市的卫生资源按每百人口或每千平方公里面积拥有量分别进行升序排列，并计算各盟市占全自治区的各项卫生资源百分比、人口百分比和地理面积百分比。依据排序后的顺序，以全自治区的人口累积百分比或地理面积百分比作为横坐标，以各类卫生资源累积百分比作为纵坐标绘制洛伦兹曲线，反映各项基层卫生资源整体配置情况。然后分别计算按人口和地理分布的全自治区及蒙东、蒙中、蒙西地区各项卫生资源的基尼系数和泰尔指数。洛伦兹曲线越接近绝对公平线，表明公平性越好。基尼系数的取值在0-1之间，一般以0.4作为基尼系数“警戒线”。泰尔指数的取值越大，表明不公平的差异性越大，并将差异性分解为组内差异和组间差异[3]。

2 结果

2.1 内蒙古基层医疗卫生资源配置基本情况

表1、表2分别列出内蒙古各项基层医疗卫生资源配置总量和每百人、每千km2各项基层卫生资源配置情况。基层卫生机构22604家，床位24735张，执业(助理)医师23443人，注册护士12011人。蒙东地区各项基层卫生资源配置总量和平均每百人拥有量的均多于蒙中地区和蒙西地区，蒙中地区各项基层卫生资源平均每千km2拥有量都是最多的。

各盟市基层卫生资源配置总量中，赤峰市基层卫生机构数、床位数、执业(助理)医师总配置量居第一，包头市注册护士总配置量居第一。各盟市每百人口基层卫生资源拥有量中，赤峰市平均每百人口拥有基层卫生机构最多，呼伦贝尔拥有床位数最多，而乌海市的这两项卫生资源拥有量最少。锡林郭勒拥有执业(助理)医师最多，鄂尔多斯最少，呼伦贝尔注册护士最多，乌兰察布最少。各盟市每千km2基层卫生资源拥有量中，通辽的平均每千km2基层卫生机构数、床位数均是第一，鄂尔多斯的执业(助理)医师和注册护士均是第一。阿拉善的基层卫生机构数、床位数、执业(助理)医师、注册护士均最少。

表1 内蒙古基层医疗卫生资源配置基本情况

2.2 内蒙古基层卫生资源配置基尼系数情况

从洛伦兹曲线和基尼系数可以看出，相较于按地理面积分布的公平性，内蒙古各项基层卫生资源整体配置情况按人口分布的公平性更好。按人口分布的基尼系数中，全自治区、蒙东、蒙中、蒙西基层卫生机构数、床位数、执业(助理)医师、注册护士按人口分布的基尼系数介于0.144-0.398之间，公平性较好。蒙东地区的基层医疗机构数的基尼系数最小，仅为0.201，比较公平。蒙中地区的床位数、执业(助理)医师、注册护士基尼系数最小，基尼系数均小于0.3，处于公平状态。按地理面积分布的卫生资源的基尼系数介于0.369-0.699之间，除蒙东地区的执业(助理)医师的基尼系数是0.369外，其余卫生资源均大于0.4，公平性较差，见表3。

表2 内蒙古基层卫生资源配置均值情况

2.3 内蒙古基层卫生资源配置泰尔指数情况

内蒙古各基层卫生资源按人口分布的泰尔指数介于0.102-0.132之间，按地理面积分布的泰尔指数介于0.418-0.501之间，基层卫生资源按人口分布的公平性差异性较小。基层卫生机构数、床位数、执业(助理)医师的总泰尔指数大小依次是：泰尔指数床位>泰尔指数机构>泰尔指数医师>泰尔指数护士。可以看出，注册护士的泰尔指数最小，公平性最好；床位数的泰尔指数最大，公平性最差。此外，各地区间人力、物力等基层卫生资源的差异明显。从泰尔指数最小的注册护士来看，蒙西地区每百人拥有注册护士最高的盟市和最低的盟市之间的比值是6.5，蒙东和蒙中地区的比值是5.4和4.8以泰尔指数最大的床位数来看，蒙西地区每百人拥有床位数最高的盟市和最低的盟市之间的比值是8.4，蒙东和蒙中地区的比值是3.5和2.3。从人口和地理面积两个角度来看，内蒙古各项基层卫生资源的组内差异指数对泰尔指数的贡献率高于组间差异。特别是在地理面积角度下，组内差异指数贡献率介于75%-87%，说明地区内差异是造成卫生资源配置不公平的主要原因。组间差异最大的是基层卫生机构，组内差异最大的是注册护士。地区内部基层卫生资源配置差异较大，蒙东地区按人口配置的机构数公平性最高，按地理配置的执业(助理)医师、注册护士公平性最高。蒙中地区按人口配置的床位、注册护士、执业(助理)医师的公平性最高，按地理配置的机构、床位公平性最高。蒙西地区公平性最差，组内差异主要来源于蒙西地区。见表4。

图1 基层卫生资源按人口分布的Iorenz曲线

图2 基层卫生资源按地理面积分布的Iorenez曲线

表3 基层医疗卫生资源按人口和地理面积分布的基尼系数

3 讨论

3.1 基层卫生资源受地区经济发展水平影响明显

总体来看，内蒙古各盟市的经济发展水平与基层卫生资源拥有量呈正相关，蒙东地区经济较发达，其每百人口基层卫生资源拥有量是蒙中、蒙西地区的两倍之多，这与张金梦等的研究结论相一致[4]。这主要由于政府收入受地方经济发展水平影响，内蒙古的卫生资金主要来源于各级政府的财政拨款，其余的来自省、市、县各级政府，其中县级政府拨款所占比重最大。由于内蒙古整体经济发展水平较落后，各盟市的经济水平亦是层次不齐，加之县级政府财力普遍较弱，所以医疗卫生资金更容易受经济发展水平的影响。近年赤峰市经济发展水平较好，2016年的医疗卫生支出达38亿元，占一般预算支出的比重从2009年的5.4%增长到2016年的8.7%，因此卫生资源比较充足；直到2016年阿拉善盟的医疗卫生支出也仅为5.4亿元。另外，内蒙古的基本卫生资金补助更多的是用于医院和公共卫生机构的建设，基层卫生机构受政府财政保障力度较弱，导致贫困地区的基层卫生建设更加缓慢。因此，在加强基层医疗卫生建设方面，应在考虑地方财政的可承受力基础上，优化各级政府卫生投入结构，对地方财力薄弱的政府加大补助力度，保证医疗卫生资金的充裕。此外，提高用于基层医疗卫生机构的资金比例，制定科学合理的基层卫生资源配置标准，优化基层卫生资源结构。

表4 基层医疗卫生资源的尔指数及分解

3.2 基层卫生资源按人口配置优于按地理配置公平性

内蒙古基层卫生资源按人口分布的公平性优于按地理分布性，这主要因为内蒙古地广人稀，各盟市的经济发展不均衡，人口分布差别也比较大。2016年鄂尔多斯市的人均GDP达到21.7万元，巴彦淖尔仅为5.3万元；地理面积相近的乌海市人口有252万，阿拉善的人口仅为24万人。为了提高资源利用效率，政府在配置卫生资源时多以人均基层卫生资源拥有量作为配置依据，对地理因素考虑较少。虽然新医改以来，新农合在农牧民中的覆盖面不断扩大[5]，同时政府提高了人均基本公共服务补助标准，使得一些居民可以有条件突破地域限制，转向大城市就医，但方便且优质的就医条件仍是游牧民族所需要的，对于人口分布稀疏地区的居民，医疗服务的地理可及性比较差势必带来极大的不便，降低生活幸福感。因此，在制定卫生资源配置规划时，要综合考虑人口、地理环境、经济等因素，使不同地区的居民都能够享受到方便的基层医疗卫生服务[6]。

3.3 地区内部差异影响基层卫生资源配置公平性的主要因素

地区内部差异是影响内蒙古基层卫生资源配置公平性的主要原因。就3个地区而言均存在不同程度的内部不公平性，蒙西地区较明显，可以从以下几个方面缩小地区间基层卫生资源的差异。①基层卫生人员结构不合理，人才流失是基层卫生建设缓慢的原因之一。目前在社区卫生机构医护配备以1∶1为标准[7]，而蒙东、蒙中、蒙西的医护比分别是1∶0.45、1∶0.51、1∶0.6，与标准相去甚远，因此要加强护理人员和全科医生的队伍建设，调整人才队伍结构。健全注册护士准入制度，扩大护理人员队伍，提高综合技术素质，扩大家庭医生签约范围。应充分考虑基层卫生工作环境、薪酬待遇、人员晋升等方面因素，完善基层卫生人员发展机制，提高基层卫生服务岗位的吸引力，建立稳定的人才流动机制[8]。②继续扩建基层医疗卫生机构，努力实现30分钟基层医疗服务圈。政府应鼓励更多的社会资本参与到基层卫生机构建设中，允许社会有资质的人员建立用于慢性病、老年病康复的基层医疗机构[9]，这样既可扩大基层服务范围，又可减轻政府财政压力，为基层卫生机构的运营提供资金保障。③提高基层卫生机构硬件水平，按需引进先进的医疗设备设施，合理增加床位数，并推进基本药物制度和药品零差率在公立基层医疗卫生机构和标准化嘎查村卫生室的实施。建立医疗联合体时注重健全利益分配、信息共享等机制，制定合理的绩效激励机制，提高基层医疗机构在医联体中的地位[10]。这样多措并举地提高各地区基层医疗服务水平，以缩小地区内资源配置的不公平性。