林勇，彭静君，赵兴艳，李颖，杨嫚，张翔，黄波，卢根

（1.遵义市第一人民医院 儿童重症医学科，贵州 遵义 563002；2.遵义市第一人民医院 儿科二病区，贵州 遵义 563002；3.广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

小儿肺不张是常见的儿科呼吸系统疾病并发症，由于该病病因较为复杂，导致临床治疗困难，且疗效不佳[1]。肺不张若长期存在，可造成患儿支气管内膜损伤，形成不同程度的气管疤痕，进而导致支气管扩张、肺脓肿、闭塞性细支气管炎和肺透明膜病等严重疾病[2]。目前，临床多依赖于X线或者CT进行肺不张的检查和诊断，检测速度较快，但不能准确给出肺不张发生的病因，难以给临床治疗提供足够帮助[3]。纤维支气管镜在近年来被越来越多地应用于肺部疾病的诊断和治疗，具有直观、直接干预等特点[4]，为临床小儿肺不张的快速诊断和治疗提供了一种可能路径。本研究利用纤维支气管镜诊断和治疗小儿肺不张，探讨其临床应用价值。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月－2016年12月在遵义市第一医院儿科行纤维支气管镜检查和治疗的86例肺不张患儿的临床资料，所有患儿均经CT或者X线检查确诊为肺不张，符合《诸福棠实用儿科学》[5]中肺不张的诊断标准，可见慢性咳嗽、咳痰症状，部分患儿伴有气短或喘息。其中，男40例，女46例；年龄1个月～12岁，平均（4.82±1.76）岁；临床症状：咳嗽36例，发热伴咳嗽26例，咳嗽伴喘息20例，咳嗽伴气促3例，咯血1例；部位：右上叶24例，右中叶15例，右下叶13例，右全肺2例，左上叶18例，左下叶12例，左全肺2例。病程：3 d～5个月，中位病程15 d。

1.2 方法

1.2.1 纤维支气管镜检查 Olympus公司纤维支气管镜进行检查，经2%利多卡因进行咽喉部雾化吸入麻醉。根据患儿年龄和病情选择合适型号的内镜。仔细检查嵴、开口、黏膜和管腔等，并取样进行实验室检查。

1.2.2 支气管肺泡灌洗 经患儿鼻、会厌部将内镜置入气管各段以及部分亚段的开口处，用37℃生理盐水灌洗，3～10 ml/次，负压吸出送检，若分泌物较多，则反复灌洗。

1.2.3 支气管肺泡灌洗液肺炎支原体和结核分枝杆菌核酸检测 采用湖南圣湘生物科技有限公司生产的肺炎支原体核酸检测试剂盒（PCR-荧光探针法）和结核分枝杆菌核酸检测试剂盒（PCR-荧光探针法）测定。

1.3 疗效标准

随访并观察患儿治疗后1和3个月时肺复张情况。肺复张判断标准[6]：①完全复张：胸部CT或者X线片显示患儿肺不张阴影基本或者完全消失；②部分复张：胸部CT或者X线片显示患儿肺不张阴影面积缩小50%以上；③未复张：胸部CT或者X线片显示患儿肺不张阴影缩小低于50%。

2 结果

2.1 肺不张病因和部位检查结果

86例患儿的肺不张经纤维支气管镜检查与CT或X线检查结果一致，无误诊病例。病因以炎症和异物最多，分别有39例（45.35%）和34例（39.53%）。炎症疾病中肺炎23例、支气管炎14例、百日咳2例。异物主要为花生、瓜子、鱼刺和笔帽等。见表1。

表1 肺不张病因和部位 例（%）Table1 Etiology and location of atelectasis n（%）

2.2 不同年龄肺不张病因分布

不同年龄患儿肺不张病因分布情况中，0～1岁以异物最多，2～3岁及以上患儿中异物和炎症所占比例较高；结核感染主要分布在0～3岁患儿中；痰液堵塞集中在4～6岁和7～9岁患儿中；10～12岁肺不张分布最少，主要为炎症和支气管扩张。见表2。

2.3 肺复张情况

经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗1个月后，完全复张65例（75.58%），部分复张11例（12.79%），总复张率为88.37%，治疗3个月后，完全复张70例（81.39%）、部分复张14例（16.28%），总复张率为97.67%。

表2 不同年龄肺不张病因分布 例（%）Table2 Etiology of atelectasis in different ages n（%）

3 讨论

肺不张是儿科常见的疾病，是由多种原因引起的肺部病理形态学改变，其病因较为复杂。肺不张若长期持续存在，可能造成患儿支气管内膜损伤，引发支气管扩张和肺脓肿等。因此，需要及早诊断肺不张病因，采取针对性治疗。除进行病史询问和体检以外，目前用于肺不张诊断的主要手段是X线和CT，但难以对病因进行精确诊断，造成治疗缺乏针对性。而肺不张早诊断和早治疗是降低该疾病对患儿不良影响的重要途径，迫切需要一种能够精确诊断小儿肺不张病因的技术手段。纤维支气管镜是一种能够直接窥视肺部病变部位的检查方法，将其应用于小儿肺不张检查，除了明确肺不张的具体部位，还能够通过检查支气管肺泡灌洗液样本、刷检样本以及活检样本进一步确诊其病因，并给予相应治疗[7-10]。

本研究采用纤维支气管镜对86例肺不张患儿进行检查，病因结构复杂，包括异物、炎症、结核感染和痰液堵塞等7种，其中以炎症和异物占比最高，分别达到45.35%和39.53%，与VIJAYASEKARAN和TALAMONI等[11-12]研究结果一致或者接近。异物作为小儿肺不张的主要病因之一，具有鲜明的儿科特点，这与成人肺不张主要病因为肿瘤、炎症和结核有所不同[13]。由于家长未对孩童进行异物误吸等相关教育或者引导，加之患儿自我保护意识尚未建立，好奇心较重，容易引起误食、误吸；另一方面患儿咀嚼功能和喉保护性反射功能尚不成熟，进食时若嬉戏打闹则也容易造成异物吸入。本研究还发现，异物吸入在1～3岁时所占比例最高，但随着年龄增长，异物吸入比例降低，这与患儿对外界事物熟悉程度的加深有关。需要注意的是，由于家长往往不清楚患儿是否发生异物误吸，无法提供可靠的病史及辅助诊断信息，常造成误诊，医生在进行问诊时应考虑年龄因素，对于疑似有异物吸入的患儿，应重点向患儿家长询问是否发生气管异物吸入。

不同病因肺不张在纤维支气管镜下表现有所不同：异物造成的肺不张在镜下可见明显异物，异物停留时间过长的患者可见到阻塞的局部黏膜增生，出现肉芽肿或者化脓，严重者可造成管腔扭曲、狭窄；炎症导致的肺不张表现为黏膜充血肿胀，管腔被大量分泌物阻塞，经支气管肺泡灌洗有时能够在管壁发现碳膜样沉着；结核病引起的肺不张表现为黏膜充血、糜烂、增厚，发生肉芽肿，多数患儿可见管腔扭曲、狭窄，严重时发生闭塞。

目前，X线仍然是肺不张诊断的首要选择和重要依据，而胸部CT检查除发现肺不张部位外，还能发现患者临近器官和纵隔淋巴结的病变情况，能够明确部分肺不张病因。而纤维支气管镜不仅能够直接观察病变组织的形态学变化，还能够直接完成病变部位的取样操作，再通过实 验室检测能够获得更多的细菌学和病理学诊断结果，根据检查结果能够给予针对性治疗，这是胸部CT检查和X线无法实现的。另外，在纤维支气管镜检查过程中，还能对发现的异物进行清除，使得肺不张的诊断和治疗在某些情况下可以一次性完成。通过纤维支气管镜能够清理脓苔、肉芽，解除局部梗阻，并在纤维支气管镜下实现局部精确给药，增加了病变部位药物浓度，提高了临床疗效。另一方面，纤维支气管镜镜体较为柔软细小，能够前后弯曲，在检查患儿肺叶、肺段等部位时，患儿痛苦感较轻，治疗过程中患儿依从性较好[14]。

综上所述，小儿肺不张病因复杂，其中炎症和异物是主要病因，纤维支气管镜能够帮助临床医生诊断小儿肺不张病因，提高临床疗效。