钱珊英

（东莞常安医院 检验科，广东 东莞 523560）

肾恶性肿瘤为起源于肾小管上皮细胞的常见泌尿系肿瘤，约为成人恶性肿瘤的2.00%～3.00%，但可见局部症状的患者不足15.00%，多数情况下患者早期甚至晚期都无自觉症状，严重威胁患者的身体健康和生命安全[1]。因其对放化疗均不敏感，目前多以手术切除治疗为主。随着腹腔镜技术的发展，相对于开放性肾癌根治术（open radical nephrectomy，ORN），腹腔镜肾癌根治术以其创伤小、疼痛小、安全性高和术后恢复快等优势得到了广泛应用[2]。部分学者以后腹腔镜肾癌根治术（retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy，RLRN）治疗该疾病也取得了良好效果[3]。但有研究[4]表明，即便于肾癌早期及时行手术治疗，术后出现复发和转移的患者仍高达20.00%～40.00%。循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTCs）可准确反映肿瘤的复发和转移情况[5]。因此，本研究对比分析RLRN和ORN在肾癌治疗中的作用及其对外周血CTCs水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年1月－2018年1月我院54例行手术治疗肾癌的患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：术前经影像学或穿刺活检诊断为肾癌且经术后病理检查证实为肾癌者；年龄18～75岁者；单侧肾癌，对侧肾功能良好者；肿瘤分期T1N0M0或T2N0M0者；自愿签订知情同意书者。排除标准：合并心肝肺等脏器功能不全者；有腹部、肾脏和肾上腺区相关手术史者；严重高血压、凝血功能障碍者；存在内分泌系统疾病者。根据术式分为RLRN组（n=28）和ORN组（n=26），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 RLRN组手术方法 患者取健侧卧位，气管插管全麻；于腋中线骼棘上2.0 cm处作1.5 cm切口，并穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹（压力约13 mmHg），置入腹腔镜；于腋前线肋缘下2.0 cm、腋后线12肋下2.0 cm处分别穿刺放置5和12 mm Trocar；游离肾蒂并切除，切断输尿管上段，切除肿瘤肾、肾周筋膜及脂肪和肾门淋巴结；将切除的肾脏及周围组织置入标本袋后，经扩大的腋后线切口取出；留置腹膜后引流管，缝合切口。

1.2.2 ORN组手术方法 患者取健侧卧位，气管插管全麻；于第11、12肋间作手术切口，切开肾周筋膜前层，游离肾蒂并结扎，分离肾脏及脂肪囊，完整切除肾肿瘤、脂肪囊及肾蒂淋巴组织；留置腹膜后引流管，缝合切口。两组术后均常规使用抗生素，密切观察体征，加强支持治疗改善营养。

1.2.3 指标检测方法 于术前3 d（T1）、术后3 d（T2）及术后2周（T3）时采集患者外周静脉血7.5 ml；加入22.5 ml红细胞裂解液反应10 min，离心；取下层液并加入4.5 ml重悬液，经新加坡Clearbridge公司Clear Cell CTC分离仪分离后，收集到约10.0 ml细胞液，离心；弃上清液，得余液约100μl，于洁净玻片上铺平，60℃烘干，甲醇固定10 min；采用DAPI（美国CST公司）、CD45和CK18（美国eBioscience公司）染色试剂染色；荧光显微镜下鉴别计数，符合肿瘤细胞形态、DAPI+、CD45-、CK18+（蓝色、红色、绿色）的细胞判定为CTCs。CTCs阳性界定标准：阳性：CTCs数量≥2个/5 ml，阴性：CTCs数量＜ 2个/5 ml。于T1、T2和T3时采集患者外周静脉血4.0 ml，离心分离血清，采用Elisa法检测血清皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）水平，试剂盒均来自上海润裕生物科技有限公司。

1.3 观察指标

观察手术效果，其中肠功能恢复时间为术毕至肛门排气时间，住院时间为术毕至患者出院时间。记录T1、T2和T3时外周血CTCs阳性率、CTCs水平及血清应激反应指标（Cor和NE）水平，观察并发症发生情况。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验或F检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；RLRN组术中出血量、肠功能恢复时间及住院时间少于ORN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者外周血CTCs检测情况

T1～T3时，两组患者外周血CTCs阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；RLRN组外周血CTCs阳性患者T2和T3时点外周血CTCs水平低于ORN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者手术效果比较 （±s）Table2 Comparison of the operation effects between the two groups （±s）

表2 两组患者手术效果比较 （±s）Table2 Comparison of the operation effects between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 肠功能恢复时间/d 住院时间/d RLRN组（n =28） 89.5±14.6 91.2±18.2 2.6±0.5 9.3±1.4 ORN组（n =26） 85.6±12.8 148.3±28.5 3.5±0.6 12.5±2.3 t值 1.04 8.84 6.00 6.23 P值 0.303 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者外周血CTCs阳性率和各时间点外周血CTCs水平比较Table3 Comparison of positive rate and level of peripheral blood CTCs at different points between the two groups

2.3 两组患者T1～T3时应激反应比较

两组患者血清Cor和NE水平均于T2时上升、T3时降低，两组患者上述指标比较，组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应，差异均有统计学意义，RLRN组波动幅度小于ORN组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者并发症比较

RLRN组发生术后出血1例，ORN组发生切口感染3例，术后出血2例，胰腺损伤1例，RLRN组并发症发生率均低于ORN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组患者T1～T3时血清Cor和NE水平比较 （±s）Table4 Comparison of serum Cor and NE levels between the two groups at T1～T3 points （±s）

表4 两组患者T1～T3时血清Cor和NE水平比较 （±s）Table4 Comparison of serum Cor and NE levels between the two groups at T1～T3 points （±s）

组别 Cor/（ng/ml） NE/（ng/L）RLRN组（n =28） T1 190.8±16.4 163.2±31.5 T2 225.7±21.2 286.9±42.7 T3 201.4±19.9 217.2±37.6 ORN组（n =26） T1 192.5±16.5 165.7±33.4 T2 242.4±22.6 319.3±48.7 T3 215.9±20.8 236.3±39.2 F值，P值 组间 148.48，0.000 115.26，0.000 时间点 155.53，0.000 136.43，0.000 组间×时间点 186.62，0.000 157.35，0.000

表5 两组患者并发症发生情况比较 例（%）Table5 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 讨论

肾恶性肿瘤发病率在泌尿系肿瘤中仅次于膀胱肿瘤，居第2位[6]。该疾病因临床表现和患者主诉多变、肾脏位置隐蔽和早期无明显症状等特点增加了早期诊断难度。多数患者就诊时已存在血尿、疼痛、肿块三联征中的1或2个症状，部分患者甚至表现为三联征俱全的情况，危及患者生命，影响治疗效果[7]。其对放化疗均不敏感，目前多以手术切除治疗为主。随着医疗技术和设施的不断发展和完善，RLRN以其创伤小、疼痛轻、对患者外形影响小和恢复快等优点得到了广泛应用。

RLRN术中，腔镜可清晰显示解剖层次，提供开阔术野，有助于医师完成精细操作，减少术中出血量，降低围术期死亡率，较开腹手术更具优势[8]。本研究中，RLRN组手术效果优于ORN组，血清Cor和NE水平波动幅度均小于ORN组，提示RLRN可明显提升手术效果、减轻患者应激反应。相关研究[9]显示，虽然该术式相对于经腹腹腔镜肾癌根治术，存在操作空间较狭小、缺乏清晰解剖标志、后腹膜游离时易出现损伤致气体漏入腹腔、对术者操作技术要求高和初学者学习曲线长等问题，但其可直接、迅速进入术野，分离组织少、损伤轻，且该术式手术操作及术后引流局限于后腹腔，避免了腹腔内脏器对手术的干扰，显著降低腹腔污染和肿瘤种植的可能性。此外，RLRN术中进入后腹腔后，可分别以腰大肌、膈肌、肾上腺、腹膜为背侧、肾上极后侧、肾上方内侧及腹侧标志，也可弥补相对于经腹腹腔镜肾癌根治术缺乏清晰解剖标志的不足，显著提升手术效率，故目前RLRN多选择经腹膜后途径[10]。王亮等[11]研究也发现，RLRN治疗后，患者手术情况及围术期创伤应激指标变化幅度优于开放手术患者，与本研究基本一致。同时，本研究显示，RLRN组并发症发生率明显低于ORN组，提示RLRN较ORN更具安全性，与朱磊等[12]研究一致。

目前，虽然肾癌的手术治疗已相当成熟，但仍有研究[13]表明，即使在肾癌早期及时行手术治疗，术后出现复发和转移的患者仍高达20.00%～40.00%。CTCs为肿瘤原发灶或转移灶进入血液循环的肿瘤细胞，于2007年被美国临床肿瘤学会推荐为肿瘤标志物[14]。相关研究[15]已证实：动态监测CTCs对于评估肾癌患者远处转移风险、预后情况及治疗方案选择等均有重要意义。郭鑫等[16]对食管癌患者围术期各阶段外周血CTCs水平监测结果显示，术中损伤或挤压肿瘤可促进肿瘤细胞机械性入血，使术中及术后患者外周血CTCs数量较术前有所增加。本研究中，RLRN组外周血CTCs阳性患者术后3 d和术后2周时外周血CTCs水平均低于ORN组，提示：RLRN相对于ORN有利于减轻患者术后早期外周血CTCs水平上升幅度，可能对减少手术所致的肿瘤播散有一定帮助。

综上所述，RLRN可有效改善手术效果，降低患者术后早期外周血CTCs水平，减轻应激反应，减少并发症发生率，较ORN更具优势。