卢增停，陈丽敏，何绮桃

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

在临床麻醉及急危重患者抢救中，颈内静脉是建立患者中心静脉通路最常选择的途径。临床上依据患者颈部解剖标志定位引导的颈内静脉盲穿置管术，常易引起机械性损伤相关穿刺置管并发症，如出血、血肿、误穿动脉、气胸和周围神经损伤等[1-4]。肥胖患者颈部大量脂肪堆积，短粗肥厚，头颈部解剖定位标志不清，颈内静脉穿刺置管更为困难。研究[5-6]表明，超声引导颈内静脉穿刺置管术应用于肥胖患者可缩短穿刺置管时间，降低穿刺置管相关并发症的发生率，提高穿刺置管成功率。常用的超声引导颈内静脉穿刺置管方法一般分为短轴平面法和长轴平面法两种。与长轴平面法相比较，短轴平面法具有定位快速、方法简单的特点[7]。对于颈部较短或者肥胖的患者，应用长轴平面法穿刺操作会受到一定的限制[8-9]。2012年DILISIO等[10]报道了一种新颖的超声引导平面方法-斜轴平面法，该法结合了长轴平面法和短轴平面法的优点，引导颈内静脉穿刺置管，既可良好地显示颈内静脉和颈总动脉的相邻位置关系，又可跟踪显示穿刺针从进入皮肤到进入血管的全过程。目前，我国肥胖者已接近1亿。在成人中，肥胖患者约占20.0%，而腹腔镜手术已在临床中广泛开展，接受腹腔镜手术麻醉的肥胖患者日益增多。本研究拟探讨斜轴平面法超声引导颈内静脉穿刺置管在肥胖患者腹腔镜手术麻醉中的临床应用效果，并与短轴平面法作比较，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会审批通过，所有手术患者及其授权家属均已签署了麻醉知情同意书。选择拟行右颈内静脉穿刺置管的择期腹腔镜手术患者120例，美国麻醉师协会评级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ级，男72例，女48例，年龄18～75岁，体质指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2。排除标准：无法平卧、凝血功能障碍（凝血酶原时间延长超过5 s）、穿刺部位为外科手术区、穿刺部位有创伤或感染、有颈部及颈椎手术史和颈内静脉穿刺置管史的患者。120例入选病例按随机数字表法分为斜轴平面法组（O组）和短轴平面法组（S组），每组60例。两组患者的年龄、性别和BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

患者入室常规行心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血 压（blood pressure，BP）、平 均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、有创动脉血压（invasive arterial blood pressure，IBP）和Narcotrend指数（narcotrend index，NI）监测，全身麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1.50 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，3 min后行气管内插管。机械通气：潮气量（tidal volume，VT）8～10 ml/kg，通气频率（respiratory rate，RR）10～15次/min，维持呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、吸入氧浓度60%～75%。麻醉及肌松维持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、盐酸瑞芬太尼0.10～0.30μg/（kg·min）持续静脉泵注，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵2～5 mg。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of the general data between the two groups

1.3 研究方法

气管插管全身麻醉后施行右侧颈内静脉穿刺置管术。患者去枕平卧，头部稍后仰和向左偏30°。颈部术区皮肤常规消毒、铺无菌孔巾后，使用装有适量耦合剂的带无菌超声探头保护套膜的SonoSite彩色超声系统（型号：NanoMaxx，索诺声公司，美国）定位（高频探头，频率6～13 MHz）。S组采用短轴平面法，将高频探头中点标记横向置于患者甲状软骨右外侧，移动高频探头确定颈内静脉及颈总动脉（短轴切面），并使颈内静脉位于探头中点，于探头中点外侧约0.5～1.0 cm处，采用平面外技术持穿刺针与水平面呈45°进针。边进针边回抽保持负压，见暗红色血液回抽通畅后，置入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝置入扩张器扩皮后，沿导引钢丝置入中心静脉导管。O组采用斜轴平面法，先使用S组短轴平面法，将高频探头中点标记横向置于患者甲状软骨右外侧，获得颈内静脉和颈总动脉的短轴切面图像（图1），并使颈内静脉位于探头中点，然后将高频探头逆时针旋转60°[8-9]，获得颈内静脉的斜轴平面图像（图2），可同时见到颈内静脉和颈总动脉。在高频探头远心端的正中央0.5～1.0 cm处入针，采用平面内技术持穿刺针与水平面呈45°进针（图3）。余操作步骤同S组。两组均在穿刺置管成功后，在穿刺点附近将中心静脉导管以缝线固定在皮肤上，用无菌3M贴膜覆盖再固定。两组患者均由同一名熟练掌握颈内静脉穿刺置管技术的资深麻醉科主治医师实施操作。

1.4 观察指标

记录两组刺入目标血管时间、总穿刺置管时间（消毒至置管完毕）、穿刺点数目、改变进针方向次数、首次穿刺成功率、总成功率和穿刺置管并发症（误穿动脉、血胸和气胸等）。

图1 短轴平面Fig.1 Short axis plane

图2 斜轴平面Fig.2 Oblique axis plane

图3 在斜轴平面上行颈内静脉穿刺Fig.3 An internal jugular vein puncture was performed in the oblique plane

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析处理数据，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比 较采用成组t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）［M（QL，QU）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验（校正χ2检验及Fisher确切概率法）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功完成超声引导下颈内静脉穿刺置管术。与S组比较，O组刺入目标血管时间、总穿刺置管时间均明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均成功穿刺，两组首次穿刺成功率和总成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者穿刺点数目均为1个，两组穿刺点数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。O组患者改变进针方向次数明显少于S组，差异有统计学意义（P＜0.05）。误穿动脉O组0例，S组3例，误穿动脉发生率两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。两组均未发生血胸和气胸等并发症。

表2 两组患者穿刺置管情况的比较Table2 Comparison of puncture and catheterization between the two groups

3 讨论

随着我国国民经济的飞速发展、人民物质生活水平的显著提高，肥胖人数剧增，目前我国肥胖者已接近1亿。在成人中，肥胖患者约占20.0%，接受腹腔镜手术麻醉的肥胖患者越来越多。肥胖患者因自身特殊的病理生理特点，颈部粗短，脂肪肥厚，体表解剖定位标志不清，给颈内静脉穿刺置管造成很大的难度。超声可为操作者呈现“实时”的影像来引导颈内静脉穿刺，但误穿颈总动脉以及损伤颈内静脉后壁的情况仍时有发生[9，11]。

2012年DILISIO等[10]报道了一种新颖的超声引导平面方法-斜轴平面法，该法结合了长轴平面法和短轴平面法的优点，引导颈内静脉穿刺置管，既可良好地显示颈内静脉和颈总动脉的相邻位置关系，又可跟踪显示穿刺针从进入皮肤到进入血管的全过程，能显著降低误穿颈总动脉的风险。吴文等[12]研究结果表明，斜轴平面法既可显示穿刺针针体行径方向，又可清楚显示颈内静脉和颈总动脉的相邻位置关系。WILSON等[13]研究指出，与短轴平面法相比较，在同一穿刺点，斜轴平面法可显著降低颈内静脉和颈总动脉的重叠率，还可以降低穿透颈内静脉后壁而导致误穿颈总动脉的发生率。HO等[14]研究表明，斜轴平面法超声引导颈内静脉穿刺，可增加操作者穿刺置管的信心，缩短穿刺置管时间，能最大限度地降低误穿颈总动脉的风险。

本研究将斜轴平面法超声引导颈内静脉穿刺置管应用于肥胖患者腹腔镜手术麻醉中，并与短轴平面法相比较，取得了良好的效果，结果显示：两组总成功率均为100.0%，首次穿刺成功率高（O组96.7%，S组93.3%），充分体现了超声引导可视化的优势。与短轴平面法相比较，斜轴平面法超声引导颈内静脉穿刺置管的刺入目标血管时间、总穿刺置管时间均明显缩短（P＜0.05），改变进针方向次数明显减少（P＜0.05），误穿动脉O组0例，S组3例。肥胖患者颈部粗短，脂肪肥厚，体表解剖定位标志不清，右侧胸锁乳突肌三角的顶点不易准确触及定位，与国内吴文和亢忠杰等[8-9]报道的以右侧胸锁乳突肌三角的顶点处定位不同，本研究以患者甲状软骨骨性标志作为定位标志，定位方便快捷、准确易行。获得颈内静脉斜轴平面图像的方法，本研究采用了国内吴文和亢忠杰等[8-9]报道的将超声探头逆时针旋转60°的方法，可同时显示颈内静脉和颈总动脉，且超声探头长轴与颈内静脉长轴形成的夹角较小，仅为30°，穿刺针在颈内静脉内行进路径较长，不易穿透颈内静脉后壁。其穿刺方向与传统的指向患者同侧乳头更为接近，更符合麻醉医师的穿刺习惯，操作顺手。本研究中，短轴平面组误穿颈总动脉3例，原因主要在于：短轴平面法穿刺置管过程中，不能明确针尖的确切位置及针穿刺到颈内静脉后的路径，当颈内静脉和颈总动脉部分或完全重叠时，穿刺针刺入过深，刺破颈内静脉后壁误穿颈总动脉。而斜轴平面法超声引导颈内静脉穿刺，在穿刺置管过程中，既可明确显示穿刺针针尖及针体行径方向，又可清晰显示颈内静脉和颈总动脉的相邻位置关系，在明确而清晰的超声引导下，操作者可以从容自信地进行穿刺，从而缩短了穿刺置管时间，降低了误穿颈总动脉的风险。

综上所述，肥胖患者腹腔镜手术麻醉中颈内静脉穿刺置管采用超声引导安全可靠，首次穿刺成功率高。与短轴平面法比较，斜轴平面法可缩短穿刺置管时间，减少改变进针方向的次数，降低误穿颈总动脉的风险，是临床实用的超声引导平面技术。