金 艺

竹叶青蛇主要分布在我国南方的山林地带，竹叶青蛇咬伤是临床中一种常见的急危重病症，其中毒临床表现多样，病情发展变化快，其毒素为混合毒，以血循毒为主[1]。被其咬伤后，患者伤口处肿胀、坏死，典型特征以较早出现的血性水泡多见。负压封闭引流技术（VSD）近年来逐步用于中重度蛇咬伤的救治，由Fleischmann博士首创，在多种开放性损伤的治疗取得良好效果[2]。医用三氧（臭氧）是由医用纯氧和医用纯三氧组成的混合气体，其中起到治疗作用的三氧，为主要活性成分[3]。近年来欧洲一些诊疗中心将三氧疗法运用于临床治疗皮肤溃疡、蛇咬伤、创伤等疾病，取得较好的疗效[4]。本文观察研究负压封闭引流联合三氧疗法对足背部蛇咬伤的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江省丽水市中心医院2012年3月—2017年7月接诊足背部竹叶青蛇咬伤患者48例，收集一般临床资料，根据蛇种、临床表现等判断符合竹叶青蛇咬伤，按就诊顺序号分为两组，每组24例。

1.2 纳入标准 （1）蛇种辨认，证实为竹叶青蛇；（2）患者临床表现为足背部蛇咬伤，伤肢剧烈疼痛，局部出现肿胀瘀血，需行减压手术的蛇咬伤患者。入组患者签订本研究书面知情同意书。

1.3 排除标准 （1）其他种类毒蛇咬伤患者，其他部位咬伤患者；（2）患有脉管炎、糖尿病等明显影响创面愈合的疾病。

2 方法

2.1 全身治疗 抗蛇毒血清使用、消肿利尿、改善循环、季德胜蛇药外敷内服、炎症指标监测等常规治疗。局部治疗：（1）在急诊科处置室于局麻下给予蛇咬伤足背部创面清创；（2）VSD敷料修剪与固定：修剪VSD敷料，使其与蛇咬伤清创伤口形状、大小相符，将VSD敷料固定于蛇咬伤伤口上，粘贴无菌薄膜封闭治疗舱，将VSD管道连接至-125mmHg负压管道，并观察封闭性。

2.2 对照组采取负压封闭引流、生理盐水冲洗及间断净化空气气浴。

2.3 观察组除予负压封闭引流加生理盐水冲洗外，利用急诊手术安装的负压封闭引流装置作为“可控三氧疗法治疗舱”，进行三氧疗法气浴治疗。治疗前予注射器抽空引流装置内空气，采用武汉华中科技大学阳光科技开发公司YGO3-1型臭氧发生器，将臭氧气瓶与负压封闭引流装置连接。三氧浓度调节：（1）“可控三氧疗法治疗舱”行三氧疗法气浴：根据病情维持20～80μg/mL三氧浓度，每日气浴2次，每次1h；（2）维持治疗：治疗期间对患者蛇咬伤创面愈合情况、生命体征进行监测，通过创面愈合情况来评估治疗效果，并根据创面情况及相关炎症指标调节臭氧浓度，当创面愈合及炎症指标好转可调节为20～30μg/mL，反之若创面愈合欠佳或炎症指标升高则调节为80μg/mL。两组患者生理盐水冲洗、气浴次数及每次治疗时间相同。

2.4 手术治疗 待蛇咬伤清创伤口肉芽组织覆盖满意时，二期手足外科创面修复（植皮或皮瓣转移）。

两组患者每日接受治疗2次，以7天为1周期，可根据病情安排2至5个周期。在第1个周期患者病情重、创口分泌物多，观察第1个周期中的指标较有临床研究价值。若蛇咬伤面积较小，该类患者在经过1周期VSD联合三氧治疗后，可建议直接二期手术干预。

2.5 观察指标 两组堵管率、创面新鲜渗出液氧分压、肉芽组织生成率、细菌清除率、Ⅱ期创面修复成活率等指标。

2.6 疗效标准 蛇咬伤创面观察：观察蛇咬伤清创时伤口情况和本研究一周期治疗后创面肉芽组织生长情况，并予网格法测量伤口和肉芽组织面积；VSD堵管率等于堵管次数与该周期观察次数的比值，Baharestani等[5]认为，堵管＞1h可影响治疗效果，定义为引流管堵管；肉芽组织生成率：一周期治疗后用网格法测量肉芽组织面积，其与蛇咬伤伤口面积的比值[6]；蛇咬伤伤口渗出液氧分压：于每日VSD冲洗及气浴治疗后，迅速采集蛇咬伤伤口新鲜渗出液（3～5mL），快速在血气分析仪下检测氧分压；蛇咬伤伤口细菌清除率：为一周期治疗前后伤口细菌菌属数的差值与治疗前的比值，并多点采集创面标本，注意不要污染，缩短送检时间，做好细菌菌属数的记录[7]；二期蛇咬伤伤口修复的成活率：蛇咬伤清创伤口肉芽组织生长良好时，行二期手足外科创面修复，网格法测量移植成功皮片或皮瓣大小，并与蛇咬伤伤口总面积的比值。

2.7 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料用百分比（%）表示，予χ2检验；计量资料符合正态分布的以均数±标准差（s） 表示，予t检验；非正态数据及方差不齐数据采用非参数检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组一般资料比较 对照组24例中男17例，女 7例；年龄 25岁～68岁，平均（42.42±13.13）岁。观察组24例中男18例，女6例；年龄27岁～65岁，平均（42.23±12.91）岁。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 堵管率比较 每2h观察1次引流管，7天共84次，两组堵管率接近（P＞0.05）。

3.3 细菌清除率、肉芽组织生成率、二期蛇咬伤创口修复成活率比较 应用VSD治疗7天后给予拆除封闭装置，两组的蛇咬伤伤口细菌清除率、肉芽组织生成率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。待肉芽组织生长满意后二期创口修复，两组的二期蛇咬伤创口修复成活率差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

3.4 两组患者创面新鲜渗出液氧分压比较 对照组创面新鲜渗出液氧分压（78.28±7.76）mmHg，观察组创面新鲜渗出液氧分压（90.59±5.16）mmHg，两组比较，差异有统计学意义（t=18.2，P＜0.05）。

表1 两组蛇咬伤患者VSD治疗一周期相关指标的比较（%

表1 两组蛇咬伤患者VSD治疗一周期相关指标的比较（%

注：对照组采取负压封闭引流、生理盐水冲洗及间断净化空气气浴；观察组在此基础上加用三氧疗法气浴治疗；VSD：负压封闭引流技术

组别对照组观察组例数24 24 χ2 P值Ⅱ期创面修复的成活率91.34±3.21 96.26±3.02 11.35＜0.01引流管堵管率2.05±0.90 1.94±1.00 1.68＞0.05肉芽组织生成率79.68±6.88 95.45±5.96 12.32＜0.01创面细菌清除率43.82±3.38 71.56±4.15 28.45＜0.01

4 讨论

负压封闭可促进蛇咬伤伤口感染灶分泌物的引流和改善血液循环，提供伤口组织重建的负压环境，同时避免二次伤口污染，加快细胞的生长，有利于创口的修复。中重度蛇咬伤治疗过程中使用负压封闭式引流已十分常见，并且效果良好。负压封闭引流技术的治疗原理：（1）充分引流创面分泌物、坏死成分、毒素；（2）封闭的创面环境可阻止外界感染源，同时避免交叉感染；（3）减轻创面压力，加快血液循环，为新生肉芽组织生长提供血供；（4）促进各种细胞因子的产生，使细胞增殖、分化加快；（5）封闭装置给气浴治疗提供良好的作用环境，充分杀菌，刺激创口愈合。

研究表明，臭氧的功能不只限于消毒的作用[8]，其可激发和加强机体的免疫功能，有着抗感染、止痛、向缺血组织供氧及提高机体免疫力等作用[9]。本研究结果显示，将负压封闭引流与“可控三氧疗法治疗舱”结合，便于把握好治疗舱容量，通过调节臭氧流量精确计算治疗剂量。臭氧氧化性强、不稳定，在临床中常温常压下易还原为氧[10]，可控三氧疗法使用的臭氧为现用现配，不易引起中毒反应，安全性较高。此外，监测患者的生命体征，结合病情变化、创面恢复情况综合调节，做好三氧疗法浓度调整，提高疗效。

蛇毒进人体后，毒液中的多种酶类和因子可影响机体的凝血功能[11]，故在创面清创时需注意患者凝血功能的变化，早期予抗蛇毒血清使用对凝血功能的改善有一定效果，必要时予抗凝治疗、输注血浆等处理。

综上所述，负压封闭式引流联合三氧疗法气浴治疗蛇咬伤可一定程度上提高临床疗效。运用可充分通畅引流和改善血液循环的VSD联合医用三氧气浴治疗足背部蛇咬伤，使VSD技术与三氧气浴治疗的疗效相结合，进一步提高临床治疗效果，可一定程度上提高二期修复手术质量。