蔡方云 闫士果

276400山东省沂水县黄山铺镇卫生院

ACEI 治疗冠心病并心衰已有多年历史，临床研究成熟，疗效肯定，被临床医生所认可并广泛应用，让患者获益。而ARB 研制较晚，治疗冠心病并心衰临床研究资料相对较少，学者认为其抗高血压疗效肯定，但对其治疗心衰持怀疑态度，处方比例不高。近年来随着临床研究的深入，指南的更新，ARB 逐渐被临床医生所接受、应用。本研究对卡托普利、缬沙坦治疗稳定性冠心病并心衰所取得的临床疗效作对照，报告如下。

资料与方法

2016年7月-2018年7月收治无严重肝肾功能不全、低血压的稳定性冠心病患者154 例，男71 例，女83 例；年龄50～76 岁，平均66.1 岁；NYHA 心功能分级Ⅱ级43 例，Ⅲ级79 例，Ⅳ级32例；LVEF 均＜49%；病程3.5～14年；其中合并高血压57 例，合并糖尿病36例，合并血脂异常41 例，合并高血压、糖尿病、血脂异常19 例，合并房颤22例，合并室性期前收缩18 例。将154 例患者随机分成卡托普利组78 例和缬沙坦组76 例，两组在性别、年龄、职业、病程、心功能分级、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、左室射血分数(LVEF)、症状、体征、合并症等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

入选标准：154 例患者符合2013年欧洲心脏学会(ESC)稳定性冠心病诊断标准，合并心衰的分级及指标：①稳定型劳力性心绞痛；②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失，需定期随访的稳定患者(低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛)；③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者(如以呼吸困难等心力衰竭症状起病的缺血性心肌病患者)[1]；④NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级， LVEF＜49% ，NT-proBNP≥1 800 pg/mL。

治疗方法：卡托普利组给予健康教育，低盐、低脂、低糖饮食，注意休息，给予利尿剂、地高辛、多巴酚丁胺、硝酸酯类、他汀类、阿司匹林、β受体阻滞剂、辨证施治中成药、降压、降糖治疗，并及时监测各项指标及对症处理，根据血压、血清肌酐(Scr)、血钾等变化，调整卡托普利剂量(6.25～37.5 mg)，2～3 次/d 口服，连用14 d。缬沙坦组给予缬沙坦20～120 mg，1次/d口服，连用14 d，其他治疗同卡托普利组。

观察指标：①临床症状：154例稳定性冠心病并心衰患者入院时和治疗14 d后，分别记录症状、体征，评价心功能。②观测指标：抽取患者入院时和治疗14 d 后NT-proBNP、LVEF、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、Scr、血钾。

疗效判定标准：①显效：胸痛、胸闷、呼吸困难、水肿明显减轻或消失，心功能改善2 级，NT-proBNP 明显下降，LVEF明显上升。②有效：胸痛、胸闷、呼吸困难、水肿减轻，心功能改善1级，NT-proBNP下降，LVEF上升。③无效：胸痛、胸闷、呼吸困难、水肿无改善，心功能、NT-proBNP、LVEF 无改善。④加重：胸痛、胸闷、呼吸困难、水肿加重，心功能恶化，NT-proBNP 升高，LVEF下降，或发展为ACS。

统计学处理：所有数据以(±s)表示，进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组治疗前后相关指标比较，见表1。

两组总有效率比较，见表2。

讨 论

慢性心力衰竭是心血管疾病终末期表现，是患者死亡的主要原因，而冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭最主要的病因。近年来随着冠心病发病率的增加，年龄校正的慢性心力衰竭死亡率也呈上升趋势。尽管心力衰竭治疗有了很大进展，但是心衰患者死亡数仍在不断增加[2]。在我国冠心病的治疗药物中，抗血小板药物、他汀类药物的使用量逐年上升，ACEI和ARB使用量略有降低，出院后使用量更低。在慢性心力衰竭治疗中，除传统的强心、利尿、扩血管外，ACEI、螺内酯、β受体阻滞剂组成的“金三角方案”中，提及了ACEI，未提及ARB。为规范RAASi 在冠心病中的临床应用，2016年我国发布了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》，但对ARB 在冠心病中的应用并未提及，这给基层临床医师对ARB 治疗冠心病的临床疗效产生了动摇。再者临床医师对ARB 在冠心病患者中规范化应用的认识并不深入，对起始治疗时机、疗程、剂量调整和肾功能管理以及不良反应的处理并不熟悉，即使在合并糖尿病或高血压的患者中处方比例也不高，而对于血压正常的冠心病患者及高危人群治疗存在较大顾虑，尤其是与其他对血压有影响的药物联合治疗时，担心低血压的风险[3]。为整体提升临床医师对RAASi 在冠心病患者中的规范化应用，提高临床医师对ARB 的认识，让更多的冠心病患者从ARB 中获益，李建平、霍勇等发表在《中国实用内科杂志》2018年第9 期的《血管紧张素Ⅱ受体阻断剂在冠心病患者中的临床应用建议(2018)》及2018年发表在JACC 关于ACEI 的述评显示，ARB 在降低血压、心血管死亡率、全因死亡率、终末期肾病发生率等的疗效与ACEI 相当[4]。且中国人群对ARB 的耐受性好，不良反应发生率低，具有普遍的适用性。基于上述《建议》及临床研究结果的指导，我们回顾性地分析2016年7月-2018年7月收治稳定性冠心病并心衰患者154 例，分别应用卡托普利与缬沙坦治疗，结果显示卡托普利组与缬沙坦组NT-proBNP、LVEF、SBP、DBP在治疗前后自身比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；Scr、血钾治疗前后自身比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组保持了Scr、血钾的基本稳定与及时监测调整卡托普利与缬沙坦的剂量有关，总有效率卡托普利组87.18%，缬沙坦组86.85%，两组总有效率比较差异无统计学意义(P=0.933)。说明卡托普利、缬沙坦都是RAASi 抑制剂，都能抑制ACE，减少血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)的生成而阻断RAS 的效应，以治疗慢性心衰，在治疗稳定性冠心病并心衰患者上具有等效性，而且缬沙坦无抑制缓激肽降解作用，干咳和血管神经性水肿的不良反应少、依从性好、适用性好。在稳定性冠心病并心衰治疗中，基层医师接触不到循证医学证据尚待研究的新药，如托伐普坦、阿利吉仑、伊伐布雷定等，但规范化应用已有循证医学证据的ARB，让更多的患者使用它，是临床医务工作者的职责所在。

表1 两组治疗前后相关指标比较(±s)

表1 两组治疗前后相关指标比较(±s)

注：NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体；LVEF：左室射血分数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；Scr：肌酐。

组别 n 时间 NT-proBNP(pg/mL) LVEF(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) Scr(μmol/L) 血钾(mmol/L)卡托普利组 78 治疗前 3 875±451 39.21±4.05 135.25±10.11 86.78±5.56 91.22±8.95 4.06±0.52治疗后 2 132±329 47.56±6.19 121.24±8.67 73.67±4.14 90.89±9.02 4.13±0.57缬沙坦组 76 治疗前 3 825±465 40.47±4.18 137.22±11.05 87.12±5.41 92.17±9.04 4.25±0.61治疗后 2 098±316 46.95±6.23 119.78±8.53 74.24±4.26 91.34±8.79 4.12±0.55

表2 两组总有效率比较[n(%)]

总之，在稳定性冠心病并心衰的治疗中，ACEI 是一个基石，而ARB 则与ACEI有着等效性，依从性好、不良反应少，希望临床医师认识它，规范化地应用它，以便让更多的患者获益。