王琪 张艳芝 王岩 刘钢

摘要：目的  评价宫廷正骨疗法治疗桡骨远端骨折的临床疗效。方法  采用随机数字表法将120例桡骨远端闭合骨折患者分为治疗组和对照组各60例。2组均行闭合手法复位，治疗组外敷万应膏并采用元书纸夹板外固定，对照组采用石膏外固定。根据2组骨折复位情况拆除固定后均行手法康复。观察2组临床愈合时间，复位后及复位4周X线评分，随访6个月评价前臂骨折临床疗效。结果  治疗组临床愈合时间、4周X线评分均优于对照组（P<0.05）;随访6个月，治疗组优良率为98.33%（59/60），对照组为80.00%（48/60），治疗组明显优于对照组（P<0.05）。结论  宫廷正骨特色疗法治疗桡骨远端骨折临床疗效优于石膏外固定。

关键词：桡骨远端骨折;元书纸夹板;宫廷正骨疗法

中图分类号：R274.917    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）04-0034-04

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm之内的骨折，是常见的骨折类型，以中老年人尤为多见，女性发生率高于男性[1]。北京中医药大学附属护国寺中医医院（以下简称“本院”）骨科治疗桡骨远端骨折多行宫廷正骨手法闭合复位、元书纸夹板固定，疗效显著。现报道如下。

基金项目：北京中医药大学附属护国寺中医医院院级课题（HGS2016-05）;北京中医药传承“双百工程”项目（2016-2018）

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2016年1月-2018年3月本院骨科门诊桡骨远端闭合骨折患者120例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。治疗组男性27例，女性33例;年龄41～85岁，平均54.1岁;Fernandez分型[2]：Ⅰ型41例，Ⅱ型3例，Ⅲ型16例。对照组男性24例，女性36例;年龄39～81岁，平均51.7岁;Fernandez分型：Ⅰ型39例，Ⅱ型4例，Ⅲ型17例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院伦理委员会审查批准[2016（05）]。

1.2  诊断标准

①有外伤史;②伤后腕部疼痛肿胀，压痛明显，腕部功能障碍，有移位者可见畸形，触之可有骨擦音;③X线见桡骨远端骨折块向背侧或掌侧移位，或伴有桡骨压缩嵌插短缩及尺骨茎突骨折。骨折分型参照Fernandez分型标准[2]。

1.3  纳入标准

①符合桡骨远端骨折诊断标准，Fernandez分型Ⅰ～Ⅲ型者;②患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4  排除标准

①合并血管神经损伤;②患处皮肤病或破损严重;③合并严重心脑血管疾病、精神类疾病，无法配合者;④陈旧性骨折、病理性骨折。

1.5  治疗方法

1.5.1  治疗组

1.5.1.1  整复手法

①伸直位骨折，2名助手分别把持患肢手掌及肘下，缓缓用力作对抗牵引，并嘱患者顺牵拉方向，伸展前臂，矫正嵌插;术者双手拇指并拢压住骨折远端，余指握紧手掌侧，维持牵握，感觉松动、无抵抗后，瞬间做折顶以矫正成角，助手维持牵引下，术者并行尺桡侧推挤、按压，矫正尺桡侧移位，最后轻摇、轻挤关节面，并捋筋，使筋骨复位，恢复关节面光整。②屈曲位骨折，牵引手法同上，行折顶时，助手维持牵引，术者立于患侧，双拇指相对置于骨折两端背侧，余手指固定腕掌侧，感觉松动、无抵抗后，瞬间折顶，再行推挤、按压，轻摇、轻挤法。

1.5.1.2  万应膏外敷

闭合骨折手法复位后，皮肤条件允許情况下即可予跌打万应膏（含乳香、没药、血竭、当归、川芎、红花、苏木、刘寄奴、土鳖虫、自然铜、制马钱子等，本院院内制剂），具有活血、散瘀、消肿、舒筋止痛之功[3]。

1.5.1.3  元书纸夹板固定

采用文献[4]方法准备元书纸夹板，顺肌纤维走向折叠掌侧、尺侧夹板，根据患者体型，近端至前臂中部，远端超腕掌关节，背侧板略长，掌侧略短，将纸板边缘剪成弧形，四边剪成斜口备用。万应膏贴敷后用医用绷带缠绕2层，依次放置掌、背侧纸夹板，根据骨折成角移位情况放置加压垫、尺桡侧侧板，以约束成角、移位畸形，最后寸带固定3匝，松解上下活动1 cm，颈腕带固定，于固定后3、7、14、21 d复诊换药，随时调整松紧。

1.5.1.4  功能锻炼

根据骨折愈合情况，1周起开始主动握拳，手指腕部屈伸练习，3周起予被动康复手法，循序渐进，由轻及重。

康复手法：①弹抖震颤。医师左手把握患者前臂，右手拇指按于手腕背侧，余四指握掌侧，行钳捏姿态，顺势发力，做腕部弹、抖、震颤，由轻及重，逐步加大腕掌屈、背伸角度。②压掌、推掌。在①基础上做重手法，推掌、压腕，以进一步恢复腕部屈伸。③牵旋。术者双手握持患肢手掌，做牵拉，并顺势、逆势大幅度旋转，以恢复关节整体功能。

1.5.2  对照组

手法复位同治疗组。复位后前臂石膏托固定调整至功能位，摘除石膏后行功能锻炼（同治疗组）。

1.6  观察指标与疗效标准

1.6.1  临床愈合时间

按照骨折正常临床愈合时间参考值中间值计算[5-6]。优：愈合时间较正常愈合时间提前1/4及以上;良：愈合时间较正常愈合时间提前<1/4～1/5;可：愈合时间较正常愈合时间提前<1/5～1/6;差：愈合时间≥正常愈合时间。

1.6.2  X线评分

复位后及复位4周复查腕关节X线片，观察固定期间骨折再移位情况。无移位计0分;移位1/4计2分;移位1/3计4分;移位1/2计6分[6]。

1.6.3  骨折疗效

根据Anderson[7]前臂骨折效果评价分级标准评定疗效。优愈合：肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失<10%，前臂旋转丢失<25%;良愈合：肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失<20%，前臂旋转丢失<50%;不满意：肘或腕关节的伸/屈范围丢失>30%，前臂旋转丢失>50%;失败：畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。

1.7  统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以

x（—）±s表示，符合正态分布采用t检验，非正态分布采用非参数检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

1.8  不良反应

2组均随访6个月，无脱落，未见明显不良反应。

2  结果

2.1  2组临床愈合时间比较

治疗组优良率为60.00%（36/60），对照组为33.33%（20/60），2组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  2组骨折疗效比较

随访6个月，治疗组优良率为98.33%（59/60），对照组为80.00%（48/60），治疗组明显优于对照组（P<0.05），见表2。

2.3  2组复位后不同时点X线评分比较

与本组复位后比较，2组复位4周X线评分升高（P<0.05）;2组X线评分差值比较，治疗组X线位移改变较小（P<0.01）。見表3。

3  讨论

桡骨远端骨折治疗重点在于恢复正常的掌倾、尺偏角，维持良好固定，并早期功能锻炼。治疗难点在于骨折断端短缩、移位。后期功能与固定方式选择密不可分[8]。

临床治疗以闭合复位外固定为主，极少骨折影响关节面，复位后难以维持位置，对腕关节功能要求较高，需行手术治疗。研究显示，石膏在固定期间出现骨折轴向短缩最明显，分析与其不能持续对抗肌肉挤压有关[9]。掌倾、尺偏角度维持上由于无压垫及调整不便，石膏固定亦不占优势。纸夹板特有的黏弹性固定模式，在外伤各阶段阻止骨折治疗过程中夹板压力过大波动，降低断端移位几率。

中医骨伤正骨手法、整脊手法、固定器具使用在长期的医疗实践中积累了丰富经验，燕京骨伤科手法流派便是其中重要部分。广义的燕京地区包含京津及河北部分区域，其骨伤流派涵盖御医派、医家派、院系派[10]，各派医家特色鲜明[11]。清代上驷院绰班处正骨医术代表了民族文化融合，集蒙医正骨医术和传统中医正骨医术于大成，传承有序，学术特色鲜明，治疗方法独特，具有完善和严谨的医疗与教学体系，为后世医家留下宝贵的理论知识与实践经验。本院骨伤科创立至今，传承发展清代上驷院正骨医法，提炼总结各类骨伤科疾病治疗理念及方法[12-13]，在遵循夏锡五“正、整、接、实”[14]理念的同时，更加精细化手法方案步骤，并应用现代多媒体手段直观再现、展示，为进一步研究继承宫廷正骨医学提供宝贵资料[15]。

清代上驷院绰班处正骨心法学派学术思想经历代医家发展，日臻成熟完善，在桡骨远端闭合骨折治疗上形成了集闭合手法复位、元书纸夹板固定、万应膏贴敷、后期整复手法锻炼为一体的治疗体系。整复手法中重视牵引、拔伸，复位后重视推挤、按压，轻摇、轻挤，康复期间使用弹抖震颤、压掌、推掌、牵旋等早期恢复功能。

骨折治疗要求“有心、用心”，“无心则无法，心不明则法必乱”，即“以心法统手法”。夏氏理念的“正”要求“正拔伸，斜拔伸都是为了正，初以患者为正，中以上骨为正，后以归位为正”[14]。治疗期间强调患者主动配合，即所谓“十斤硬拔不如一两伸”，一拔一伸密切配合，肌肉容易松弛，且不易发生附加损伤。“整”，指关节骨折复位，先要使远近骨折端尽量接近，形成整体后再矫正骨折旋转与成角。“接”，接骨，是各种复位手法的目的，一旦施术，要大胆、准确、迅速、彻底，即《医宗金鉴·正骨心法要旨》“故必素知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出……使患者不知其苦，方为手法也”。“实”，其一是指使用各种手法都要“善其法，尽其法”;其二是指骨折重叠、旋转，使骨折复位确实，一丝不苟。

元书纸排子，用数张元书纸，根据骨折部位和类型，伤处肌肉的张力、牵拉力，反复折叠为长方形或长条状，剪圆四角，周边成犬牙状，一般骨折用大排子2个，小排子4～6个。其特点为纸轻且柔，有一定弹性和韧性，与人体表面皮肤弹性情况较为接近，很少发生压伤;对肌肉有益的收缩活动影响较小，便于把造成骨折再移位的消极因素转换为维持固定、矫正残余畸形的积极因素;大小纸排子分两层使用，既能保证固定强度，又因小排子所留空隙亦多，对肢体血循环影响较小;纸排子的轻柔和弹性，可随骨折后肢体粗细的变化自动塑形，即“随骨随行”;根据骨折愈合情况，可随时增减纸排的层数和应用纸排子的数目，绑扎亦可随时调整松紧度，即“随紧随松”[14]。

本研究显示，治疗组平均临床愈合时间、骨折复位情况、腕关节功能恢复与对照组比较优势明显，这与手法复位固定后，纸夹板非超关节固定及夹板弹性固定形式便于腕、手指关节微动，促进消肿、防止僵硬粘连，应力刺激又促进了断端骨折愈合有关。固定3～4周骨折已初步稳定，应视病情指导患者主动、被动康复锻炼，对骨折愈合、功能恢复意义重大。

参考文献：

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：913.

[2] FERN?NDEZ D L. Fractures of the distal radius：operative treatment[J]. Instr Course Lect，1993，42：73-88.

[3] 刘钢.宫廷正骨外用药的临床应用[J].北京中医，1999，18（2）：61.

[4] 刘刚.宫廷正骨夏氏传人吴定环[J].北京中医，1996，15（2）：7-9.

[5] 陈福林，齐越峰，田宁宁，等.桡骨远端伸直型骨折纸夹板外固定治疗的比较研究[J].中国中医骨伤科杂志，2004，12（4）：12-15.

[6] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：57.

[7] ANDERSON L D， SICK D， TOOMS R E， et al. Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna[J]. J Bone Joint Surg Am，1975，57（3）：287-297.

[8] TRUMBLE T E， CULP S R， HANEI D P， et al. Intra-articular fractures of the distal a soect of radius[J]. J Bone Joint Surg Am，1998，80：582.

[9] 齊越峰，陈福林，田宁宁，等.桡骨远端伸直型骨折纸夹板外固定治疗的X线比较分析[J].中国骨伤，2004，17（9）：546-547.

[10] 赵勇，张宽，高云，等.燕京骨伤科手法流派的思考[J].北京中医药， 2011，30（7）：505-507.

[11] 丁继华.现代中医骨伤科流派菁华[M].北京：中国医药科技出版社， 1990：5，240-241，249-250.

[12] 叶海东.宫廷正骨手法治疗神经根型颈椎病[J].中国民间疗法， 2013，21（1）：15-16.

[13] 王琪，张艳芝，孙实，等.宫廷正骨特色治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].中国中医急症，2016，25（5）：907-909.

[14] 郭宪和，佟乐康.清宫秘法：伤筋与错缝的手法治疗[M].北京：华文出版社，1994：14-15.

[15] 刘刚，吴冰，徐斌.吴定寰宫廷正骨手法的计算机多媒体展示与研究[J].北京中医，2007，26（3）：154-156.

（收稿日期：2018-09-29）

（修回日期：2018-10-26;编辑：季巍巍）