张蒙阁， 张蒙惠， 王友明， 李 敏， 杨 艳， 王敏佳， 李 昊， 张如路

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是一种神经内科常见的、病因复杂的综合性疾病，被公认为缺血性脑卒中最重要的独立危险因素，其发病机制及病因尚未明确，可能与动脉粥样硬化及斑块形成、血流动力学改变、动脉狭窄等多种因素相关[1～3]。已有大量研究表明，TIA与动脉粥样硬化斑块的发生及性质相关，易损斑块则是导致TIA发生的主要危险因素之一[4]。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是反映红细胞大小不等的客观指标。

随着人们对RDW的关注度增高，国内外文献陆续报道，高水平的RDW与心衰、急性心肌梗死、脑卒中的预后有明显的关系，且与颈动脉粥样硬化斑块相关[5～8]，研究发现颈动脉存在粥样硬化斑块的TIA患者RDW高于颈动脉无斑块的患者[7]，但TIA患者颈动脉粥样硬化斑块的稳定性与RDW的关系尚无相关报道。

本研究旨在探讨RDW与TIA患者颈动脉斑块及稳定性的关系，为临床评估TIA患者颈动脉斑块风险提供一个廉价检测指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 收集2017年12月-2019年8月于河北工程大学附属医院神经内科就诊的86例TIA且合并颈动脉粥样硬化斑块的患者为病例组，其中男49例，女37例；平均年龄为(61.33±4.64)岁；糖尿病人数26例，高血压人数42例。依据颈部血管彩超检查结果将病例组分为：颈动脉斑块稳定组(32例)和不稳定组(54例)。纳入标准：诊断均符合TIA诊断标准[9]，且行头部核磁检查排除急性期脑梗死。高血压及糖尿病诊断标准：既往有明确的高血压、糖尿病病史，正在接受降压及降糖药物治疗。排除标准：(1)贫血(血红蛋白：男性<120 g/L，女性<110 g/L)等血液系统疾病及结缔组织病；严重肝肾功能不全；近1 m有严重感染者；(2)严重的心力衰竭、房颤、慢阻肺、恶性肿瘤、放化疗及器官移植病史；近期有消化道大出血病史、输血史；(3)既往有脑梗死、心源性脑栓塞或其他原因的脑栓塞病史；(4)资料不全者。

1.1.2 对照组 选取同期本院健康体检中心体检者60例(年龄和性别与病例组相匹配)，其中男34例，女26例；平均年龄为(61.87±5.23)岁；既往无脑血管病史。

1.2 方 法

1.2.1 一般资料及生化指标测定 收集所有入选对象的年龄、性别、相关病史(高血压和糖尿病)及临床实验室检测资料，研究对象均禁饮禁食12 h后于第2天6：00-8：00取外周静脉血，对照组于体检当日采血，血标本送本院检验科，其中血常规采用D7-CRP血球仪(DYMID)进行检测；纤维蛋白原采用CS-5100希森美康(Sysmex)进行检测；血糖、血脂系列检测采用西门子ADVISE2400全自动生化分析仪检测。

1.2.2 颈动脉超声检 采用飞利浦(PHILIPS)iE33超声诊断仪进行检查，探头为L9-3换声头，由专业超声科医师操作。测量及判定标准：血管内中膜厚度(IMT)≥1.2 mm且局部向管腔内凸出为动脉粥样硬化斑块形成，依据斑块回声特点和形态学分为：较均匀低回声(脂质型软斑块)、等回声(纤维性斑块)、强回声或伴声影(钙化性硬斑块)、回声强弱不等(溃疡型混合斑块)。当硬斑块与软斑块同时存在时可视为软斑块[10]，混合斑块和软斑块为不稳定斑块；纤维斑块和钙化斑块为稳定斑块[3]。

2 结 果

2.1 病例组与对照组一般资料及生化指标比较 与对照组相比，病例组患者的高血压、糖尿病、血糖、RDW、低密度脂蛋白、纤维蛋白原均有显著性差异(P<0.05)；年龄、性别、血小板、白细胞、总胆固醇和甘油三酯在两组间的差异，没有统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 斑块不稳定组和斑块稳定组的组间参数比较 纳入研究的86例TIA患者按颈动脉斑块性质分为斑块稳定组32例和不稳定组54例。斑块不稳定组的RDW(13.21±0.46)%明显高于斑块稳定组(12.8±0.69)%，且差异性具有统计学意义(P=0.005)。此外，斑块不稳定组高血压人数也明显高于斑块稳定组，差异具有统计学意义(P=0.012<0.05)(见表2)。经Logistic回归分析显示，患者RDW、高血压病是颈动脉斑块不稳定性的独立危险因素(见表3)。

表1 病例组与对照组一般资料及生化指标比较

与对照组相比，病例组患者的高血压、糖尿病、血糖、红细胞分布宽度、低密度脂蛋白、纤维蛋白原P<0.05，差异具有统计学意义

表2 TIA患者颈动脉斑不稳定组与稳定组各指标比较

两组比较，RDW、高血压P<0.05，差异有统计学意义

表3 Logistic回归分析

注：P<0.05，差异有统计学意义

3 讨 论

TIA是缺血性卒中发生的重要信号，被公认为是一种高危状态，具有较高的复发率，是一种关键而危险的缺血性卒中预示事件，有资料指出，TIA患者发生脑梗死的风险显著增加[11]，而在引起TIA的相关因素中，多数学者认为，颈动脉粥样硬化的作用至关重要，随着人们对此机制的深入研究，目前已认识到颈动脉硬化斑块结构、组成及不稳定性在TIA中的重要作用。同时，在动脉粥样硬化的发生发展过程中，炎症反应起着非常重要的作用，而炎性细胞对斑块纤维帽的浸润又是造成斑块破裂的关键。现有研究表明，动脉粥样硬化斑块的破裂及血栓形成是导致急性缺血性脑卒中的主要原因，而且前者又主要取决斑块的稳定性。同时，斑块内的氧化应激及炎症反应、斑块的切应力改变是致使斑块易损的重要因素[12]。

RDW是反映红细胞异质性的血常规指标，近来，新的证据表明，在慢性或进行性炎症性疾病患者中，RDW常常受到炎症和氧化应激的影响，且高水平的RDW增加疾病的不良预后[13]。目前，越来越多的证据显示，RDW升高可提示机体的潜在炎症过程，其机制有可能是炎症反应通过遏制铁的代谢、减缓促红细胞生成素的生成、缩短红细胞的寿命从而使RDW升高[14]。此外，RDW升高与红细胞聚集性高，变形能力差，导致全血粘度增高，血液流动性差有关，并可能损害微循环血流，介导缺血性血管事件的增加[15]。RDW值可作为一个强有力的预测值，并且可反映机体整体炎症和氧化应激的程度[16]，而炎症和氧化应激参与了动脉粥样硬化的形成已被证实[17]，但是，目前RDW与动脉粥样硬化和斑块形成相关的确切机制仍不清楚，尚可推测慢性炎症及氧化应激有可能起到一定作用。如何早期识别颈动脉粥样硬化斑块的易损性，探寻新的稳定和消减动脉粥样硬化斑块的方法，进而降低TIA的发生是今后研究的重要方向。

本研究不足：(1)本研究属于回顾性研究，而且是单个中心研究,仅对颈动脉斑块做了定性分析，缺乏进一步斑块性质的定量分析；(2)未对服用调脂药物的时间及计量进行分析，血脂对斑块的影响可能出现偏差；(3)研究例数偏少，结果容易出现偏差。

综上所述，经研究发现，TIA合并颈动脉粥样硬化斑块患者的高血压、糖尿病、血糖、RDW、低密度脂蛋白、纤维蛋白原与对照组相比有显著性差异，与既往研究结果一致[7]；且斑块不稳定性与高血压、RDW水平高低密切相关，RDW水平可能是TIA患者颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的独立危险因素，但本研究例数较少，仍需更多研究进一步证实。由于地区、种族等不同，多种危险因素对TIA的影响程度各有所差异，在国内，目前仍缺乏多种危险因素风险评估模型及工具在缺血性脑卒中人群中的验证[18]。目前，颈动脉超声作为无创检查，较磁共振及血管造影相对廉价，患者易于接受，已在临床广泛应用，结合RDW检测，尽早服用调脂药物，增强斑块的稳定性，减少缺血性脑卒中的发生。因此在未来研究中，探究影像检查及生化检测也势必为TIA的预测及评估提供更多参考，也将成为临床研究热点。