范胜坤

(四川省大邑县人民医院，四川 大邑 611300)

急性心肌梗死(AMI)为临床内科危急重症之一，目前采用的急诊经皮冠状动脉介入(PCI)是AMI再灌注治疗的标准方案，而左心室重构包括心肌细胞肥大、凋亡、蛋白再表达，PCI术后准确评估AMI患者冠脉狭窄程度及左心室重构有重要意义[1]。冠状动脉造影(CAG)为目前临床上评价冠状动脉狭窄严重程度的金标准，但其属于有创检查，会损伤血管内膜，同时辐射剂量较大，患者依从性差[2]。随放射影像学诊断技术飞速发展，多层螺旋CT(MSCT)技术因较高的图像质量而广泛应用于冠心病患者的诊断治疗，尤其是多层螺旋CT冠状动脉成像(CTCA)能较好显示冠状动脉管腔内、外血管直径及斑块等，经后处理而准确、客观评价狭窄程度[3]，有研究[4]显示CTCA可较好评价冠脉支架血管再狭窄，有较高诊断价值。本文分析CTCA在AMI患者介入诊疗中疗效评估及判断术后左心室重构的诊断价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年5月至2018年5月我院接受冠状动脉介入治疗的AMI患者80例，纳入标准：①入院后经CAG检查确诊为AMI，且有相关介入治疗适应证；②有缺血性胸痛病史、心电图动态改变、心肌坏死血清心肌标志物浓度动态改变；③入院后经体格及其他理化检查，显示无严重脏器疾病，碘过敏试验阴性，行PCI术。排除标准：①严重肝肾功能不全或半年内脑出血及其他出血性疾病者；②入组前已使用他汀类药物者；③妊娠与哺乳期妇女或过敏体质者。其中男39例，女41例；年龄53～61岁[(57.21±3.12)岁]；体质指数17～29 kg/m2[(23.15±2.40)kg/m2]。

1.2方法

1.2.1检查方法 采用我院GE Optima 660型64排MSCT扫描机进行检查，MSCT检查前服用倍他乐克控制心率在70次/分钟左右，并进行屏气训练。取平卧位，常规设置CT机扫描参数，管电压120 kV，管电流500～800 mA，扫描层厚0.625 mm，螺距0.200，机架转数0.35 s/360°。造影剂：碘海醇注射液80毫升。经患者肘静脉应用高压注射器缓慢注入增强对比剂，控制推注速度为5.0 ml/s，按照程序进行冠状动脉扫描，扫描后将图像传送至GE adw4.6后处理工作站，获取原始CT影像进行三维重建，重建层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm，R波后75%R-R区间时相重建，重建矩阵选择512×512，采用最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)、曲面重组(CPR)等进行图像后处理，根据重建影像对患者诊断，进行病情评估。MSCT检查后5d进行常规CAG检查。采用我院飞利浦数字减影血管造影X射线机进行检查。造影剂：碘海醇注射液150毫升。取平卧位，常规消毒铺巾，采用2%利多卡因注射液局麻，经右侧桡动脉穿刺行CAG检查。左冠脉采用5个标准投照体位，右冠脉选择2个标准投照体位，参照图像内容对患者预后情况进行评估。

1.2.2冠状动脉狭窄评估标准 采用直径法表示血管狭窄程度[5]，评估术后支架内再狭窄情况，血管狭窄程度=(狭窄段近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄近心端正常血管直径×100%，通畅：管壁光滑，无狭窄存在，轻度狭窄：狭窄程度<50%，中度狭窄：狭窄程度约50%～75%，重度狭窄：狭窄程度>75%，闭塞：提示无对比剂充盈段。

1.3观察指标①CTCA与CAG的影像学图像处理及分析；②评估CTCA、CAG诊断冠状动脉血管狭窄的效能；③比较CTCA、CAG下AMI在介入术前后的左心室重构参数。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1影像学图像处理及分析AMI CT三维重建影像图见图1，AMI狭窄程度重建显示图见图2。

图1 AMI CT三维重建影像图 a：VR技术显示未见狭窄，血管走形正常；b：CPR技术显示未见狭窄，血管较为通畅；c：CAG显示未见狭窄，管壁光滑

图2 AMI狭窄程度重建显示图 a：VR技术显示前降支近端狭窄，狭窄程度>95%；b：CPR技术显示前降支近端狭窄程度>95%；c：CAG显示前降支近端狭窄程度>95%

2.2CTCA与CAG评估AMI介入术后再狭窄情况分析80例患者经CTCA检查共评价710节段血管，正常500段(70.42%)，其中轻度狭窄74段(10.42%)，中度狭窄69段(9.72%)，重度狭窄至完全闭塞67段(9.44%)，CAG共评价710节段血管，正常504段(70.99%)，其中轻度狭窄75段(10.56%)，中度狭窄67段(9.44%)，重度狭窄至完全闭塞64段(9.01%)，两种检查方法结果差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 CTCA与CAG评估AMI介入术后再狭窄情况分析 [n(%)]

2.3CTCA诊断效能分析以CAG为金标准，CTCA诊断支架再狭窄的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、kappa值分别为98.02%(494/504)、97.09%(200/206)、97.75%(694/710)、98.80%(494/500)、95.24%(200/210)、0.946。

2.4CTCA、CAG诊断左心室重构分析术后两种诊断方法下，EDV、ESV比较差异有统计学意义(P< 0.05)，而两种诊断方法下心室重构参数(EDV、ESV、LVEF)比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 CTCA、CAG诊断左心室重构分析

①与术前比较，P< 0.05

3 讨论

冠状动脉支架介入术被认为是AMI患者重要治疗手段，但术后患者有较高的支架再狭窄风险，同时左心室重构可能导致心力衰竭、恶性心律失常等并发症，因此早期识别并在术后及时评估左心室重构情况有重要意义[6]。CAG为诊断冠状动脉病变的金标准，然而存在辐射较量与造影剂剂量大、有创等缺点，且只能显示在二维平面上的投影图像，对于折曲部位病变及偏心斑块的评价会出现误差，且不能提供心肌灌注图像[7]。常规螺旋CT的时间分辨率及密度分辨率较低，对于冠状动脉检查能力较弱，而MSCT能有效弥补常规螺旋CT的不足，均有较大的探测器宽度、高扫描速度及安全无创等优势，有研究[8]显示CACT后处理技术在冠状动脉粥样硬化斑块狭窄程度及斑块形态分布的研究及冠心病的诊断方面有重要作用，但其在AMI患者介入诊疗中疗效评估及术后左心室重构中的应用价值研究较少。

本研究结果显示，CTCA及CAG在诊断AMI介入诊疗术后支架内再狭窄方面差异无统计学意义，这与王志成等[9]的研究结果相近，表明CACT、CAG均可较好评估AMI介入术疗效，CTCA具有时间分辨率高、空间分辨率高、扫描时间短、操作简单、无创、经济等特点，可经外周静脉团注造影剂而使血管内造影剂浓度达到峰值，快速容积扫描从而获取扫描范围内的整体CT数据，通过MIP、VR、CPR等后处理技术实现对冠状动脉血管狭窄程度的评价，最大幅度降低心脏搏动伪影，虽然无法显示远端血管，但也能够满足疾病诊疗需求[10]。在诊断效能方面，本研究结果显示，以CAG为金标准，CTCA诊断支架内再狭窄的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、kappa值分别为98.02%、97.09%、97.75%、98.80%、95.24%、0.946，与逄鑫等[11]报道结果相近。本研究也显示两种方法下心室重构参数比较差异无统计学意义，因此CACT也能较好评估AMI患者术后左心室重构情况。

综上所述，CACT在AMI介入术诊疗疗效评估及术后左心室重构方面有较高诊断价值，值得在临床推广应用。