胡 健

(四川省攀枝花学院附属医院超声科，四川 攀枝花 617000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)属于一类关节炎疾病[1]，具有侵袭性、慢性、进行性特征，若患者存在滑膜炎症状，则病变早期伴有晨僵、疼痛感、关节肿胀感等，更有甚者将会出现关节畸形状态，使得其功能逐渐丧失，还会破坏骨质，导致患者的关节容易失灵，引发残疾现象，并对患者的日常生活造成了严重的影响，应及时进行临床诊疗[2，3]。随着近些年来医学水平的发展进步，评估患者各项临床指标时，不断更新各种影像学方式，逐渐引进了肌骨超声评分系统，临床研究指出，对RA患者给予肌骨超声评分系统便于对患者不同关节病变的程度、范围等进行评价，对疾病活动性、抗风湿治疗效果、关节结构破坏与疾病复发情况进行评价[4，5]。为了对其评估效果进行分析，本次研究收治了RA患者共50例，详情如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年1～12月至我院就诊的RA患者50例，纳入标准：①年龄大于18岁；②符合2010年中华医学会风湿病学分会RA诊断标准[6]。排除标准：①严重心肺功能不全患者；②合并其它类型自身免疫疾病；③合并其它类型关节病变；④妊娠或哺乳期妇女；⑤近3月有免疫或激素类药物使用病史。所有患者对本次研究均知情同意，并签署同意书。依据是否合并关节疼痛分为甲组28例及乙组22例。其中甲组男16例，女12例，年龄33～75岁[(50.23±2.63)岁]；患病时间4～78月[(35.20±3.14)月]；乙组男12例，女10例，35～75岁[(50.48±3.12)岁]；患病时间4～76月[(35.96±3.23)月]。两组基础资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1肌骨超声检查 选择GE LOGIQ E9彩超诊断仪，探头频率为6.0～15.0 MHz，患者取仰卧位，同一检查者实施检查，选择骨骼肌肉低速血流条件，以患者症状最明显腕关节，2、3掌指关节，2、3近端指间关节行横切和纵切扫查，并与健侧肢体、病变周围部位进行对比[7]。重点观察关节积液、滑膜增生、骨侵蚀、腱鞘炎四个方面，并对所有患者给予超声半定量系统评分[7]：①关节积液：3级表示大量的关节囊明显扩张，2级表示中量，无关节囊扩张现象，1级表示少量，0级正常；②滑膜增生：3级表示重度增生，且病变超过了骨面的最高点连线，延伸至一侧的骨干，2级表示中度，病变超过了骨面最高点连线且未往外延伸，1级表示轻度病变，仅仅存在关节面夹角内，0级正常；③骨侵蚀：3级表示骨质破坏广泛存在于骨皮质表面，2级表示相互垂直切面上伴有明显缺损的骨皮质表面，1级表示骨皮质表面粗糙，0级表示骨皮质光整；④腱鞘炎：3级表示增宽腱鞘内的血流信号较多，2级表示腱鞘内存在多灶性的血流信号，1级表示腱鞘内存在局灶性血流信号，0级表示腱鞘内部存在血流信号。4个方面的病变0、1、2、3级分别记为0、1、2、3分，取平均值，计算半定量评分，得分越高，病变活动越重。

1.2.2生化检查 患者均入院后第二天早晨，抽取空腹肘部静脉血3管，每管2 ml。分别给予ELISA 法检测抗环瓜氨酸抗体(anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP)，魏氏法检测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，速率散射比浊法进行检测类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、C-反应蛋白(C-Reactive protein，CRP)。

1.2.3疾病活动度评估 入院次日由受过专业培训的护士采用DAS28量表[8]：分别记录肿胀关节数和压痛关节数，结合ESR和患者对病情的整体评价。疾病活动度依评分高低分3个等级：低度活动(DAS28<3.2)，中度活动(3.2

1.3统计学方法采用SPSS 21.0软件处理数据。计量资料采用均数±标准差，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P< 0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1关节受累情况50例共有645个关节受累，腕关节受累频率最高为587(91.01%)，掌指关节503(77.98%)，近端指间关节290(44.96%)。

2.2受累类型50例共有645个关节受累，关节积液为最多的受累类型，445(68.99%)；滑膜增生受累，316(48.99%)；腱鞘炎受累，200(31.01%)；骨质侵蚀为最少的受累类型，70(10.85%)。其中关节积液超声表现为：存在关节内异常的低回声或者无回声现象，加压后可移动或者变形，不存在多普勒血流信号；滑膜增生超声表现为：存在异常的低回声区，也可出现高回声与等回声区，适当加压后无移动与变形，存在多普勒血流信号；腱鞘炎超声表现为：在两个相互垂直平面上可存在腱鞘内无回声或者低回声情况，可无积液，可观察到血流信号；骨侵蚀超声表现为：两个相互垂直平面上可观察到关节骨皮质回声中断现象(见图1)。

图1 超声检测典型图谱 a：关节积液；b：滑膜增生；c：腱鞘炎；d：骨侵蚀

2.3两组患者的相关指标比较甲组的RF、CCP、ESR、CRP、DAS28以及超声评分均高与乙组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者的相关指标比较

2.4甲组超声评分与DAS28评分、血液学指标间相关性的分析相关性分析显示，甲组超声评分与RF、CCP、ESR、CRP、DAS28呈正相关关系(r=0.700，0.686，0.835，0.475，0.395，P< 0.05)。

3 讨论

RA是一种以关节疼痛肿胀和慢性进行性关节破坏为主要特征的自身免疫性疾病，其病理改变主要以关节慢性非化脓陛滑膜炎为特征。我国类风湿关节炎发病率正在逐年增加，若得不到及时、有效的治疗，许多患者将导致残障，丧失工作和生活能力。研究显示[9]，早期干预性治疗能够改变病情的进展，改善预后，这就对RA的早期诊断和疾病活动度评估提出了更高的要求。目前，肌骨超声检查在RA的早期诊断、病情活动度评估、药物疗效及在RA患者的治疗监测中已成为一种新的重要方法，其诊断RA的特异性高达91%[10]。肌骨超声评分系统是依据高频超声波的构架机体骨架与软组织，并依据相关的程序诊断患者的机理，之后显示出相关的数据[11]。近些年来，随着各项技术的推陈出新，逐渐扩大了肌骨超声的应用范围，可依据肌骨超声评分系统评价患者的各种指标，利于全面了解患者的病情变化情况，便于制定出科学合理的治疗方案[12]。本研究对RA患者肌骨超声半定量分级指标与外周血液指标平衡的相关性，从血清学指标的角度说明RA肌骨超声半定量分级与病情进展的相关性，更好指导临床医生对RA的治疗和监控。

肌骨评分系统目前主要为三大类：①超声二分类评分系统；②超声定量评分系统；③超声半定量评分系统。 Backhaus等[13]提出了超声半定量评分系统，它是在同一关节内同时评价软组织病变(滑膜炎、腱鞘炎)和破坏性骨质改变(糜烂)的评分系统，相比前面两种，超声半定量评分系统得分显著反映了治疗效应。超声半定量评分系统可在同一水平评估滑膜，腱鞘发炎以及受累关节肿胀、糜烂情况，而减少关节计数的综合得分可以在短时间内从整体上反映RA病情活动。检查最少的最具代表性的关节数，为日常监测RA提供了快速、简便、可行的综合评分方法，对不同治疗的疗效区分也有一定积极意义。Scheel 等[14]研究发现，半定量分级法对滑膜炎和腱鞘炎等进行综合评估，对比观察120例患者(RA患者占91%)发病后治疗或治疗时的变化，发现治疗6个月后灰阶和能量多普勒超声分数显著下降，说明超声半定量评分系统显著反映了治疗效果，可作为日常检查RA患者的一种切实可行的方法。本研究结果也显示，与无关节疼痛现象的乙组比较，研究组的肌骨超声评分有显著性差异，说明肌骨超声评分对临床症状的评估具有准确性，可以通过评分来评价患者是否处于急性期，从而更好的指导临床用药预防RA的急性发作以及评估治疗效果。

RF、CCP是类风湿因子的特异性指标，同时也是评价RA病情控制的重要监测指标。ESR、CRP是血清中重要的炎性介质，可以反应机体炎性状态，从而评估RA患者疾病活性及调节药物的重要参考指标。Ellegaard等[15]发现，使用肌骨评分系统对109例RA患者，发现肌骨评分与CRP、ESR、RF、CCP显著相关，故认为肌骨评分系统可作为衡量疾病活性。本研究也发现，肌骨超声评分系统与CCP、ESR、RF、CRP、DAS28评分指标呈正相关关系。在有关节疼痛组的肌骨超声评分、CCP、ESR、RF、CRP、DAS28评分明显高于无关节疼痛组RA患者，差异有统计学意义，表明肌骨超声评分可以评估疾病活性，从而帮助临床医生早期判断RA活性，提前干预和预防急性RA发作。

随着近些年来影像学的发展进步，肌骨超声将会受到越来越多学者的关注与认可，可用于对RA患者进行临床诊断，属于一类较为理想的评估体系[16-17]。但是本次研究所选的样本共有50例，样本量较少，不具备较高的代表性，实际研究时尚未涉及到该类疾病患者的具体治疗方案，在日后的临床研究中，还需要不断的改进。