胡锋 陈婷

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院心血管内科

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)属于冠心病的一种特殊类型，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征[1]。ICM已成为危害国民健康的常见病，并有年轻化趋势[2]。本研究探讨影响ICM预后的指标，以期为其防治策略提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性队列研究。筛选2015年12月至2016年12月在浙江大学医学院附属第一医院心血管内科住院治疗并完成1年随访的ICM患者90例，男性71例，女性19例，年龄32～85岁，平均(68.5±9.7)岁。ICM诊断依据1972年Burch标准：心力衰竭症状，左心室扩大(左室舒张末期内径女性>50 mm，男性>55 mm)，且左室功能障碍(左室射血分数≤40%)，可解释的相应冠状动脉狭窄(至少1支主要冠状动脉管腔内径狭窄≥70%)；除外风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病等引起的心力衰竭。本研究经医院伦理委员会批准(伦理批号：2015257)，入选患者住院时已签署知情同意书，研究过程中未侵犯患者隐私权。

1.2 研究分组

根据患者基线纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级，分为NYHA Ⅱ级(22例)、Ⅲ级(58例)和Ⅳ级(10例)三组。又根据患者是否接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)分为PCI联合药物治疗组(56例)和药物治疗组(34例)。

1.3 观察指标

收集整理以下指标：一般情况：年龄、性别、生命体征、临床症状、合并疾病。辅助检查：血常规、血生化、心电图、超声心动图指标。冠状动脉造影和Gensini评分系统：所有患者均经过术前谈话，签署冠状动脉造影知情同意书；Gensini评分系统将病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉，对每支血管病变程度进行定量评分。住院期间药物和PCI治疗情况。

1.4 随访和预后

通过门诊、住院随访患者出院后1年内心力衰竭症状的改善情况，以及主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生，包括再发心绞痛、非致死性心肌梗死、急性心力衰竭、再次血运重建和心原性死亡等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 入选患者情况

研究入组患者90例，NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级患者分别为22、58和10例，各组接受PCI治疗的患者分别为16、38和2例。本研究中以急性心肌梗死、心绞痛后继发心力衰竭为起病形式的患者分别为46例(51.1%)、26例(28.9%)，另外18例(20.0%)患者无典型心肌缺血症状，以心力衰竭为首发表现。

2.2 不同治疗方案组间基线情况比较

PCI联合药物治疗组和药物治疗组在入院时的基线情况如临床症状、NYHA Ⅱ～Ⅲ级、合并症、超声心动图改变、冠状动脉病变方面差异均无统计学意义(均为P>0.05)；但与药物治疗组比较，PCI联合药物治疗组患者发生胸痛的比例更高，NYHA Ⅳ级和使用血管活性药物的比例偏低(均为P<0.05)，见表1。

2.3 不同心功能分级组间基线情况比较

根据患者基线NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级分组，发现随着心功能恶化，患者入院时年龄越大、收缩压偏低、血肌酐和尿酸升高、肺部感染比例增加、左室壁弥漫性运动减弱比例增加、LVEF下降、LVEDD扩大、使用利尿剂和血管活性药物的比例更高、接受PCI治疗的比例更少(均为P<0.05)，见表2。

表1 ICM患者不同治疗方案组间基线资料比较

注：NYHA：纽约心脏病协会；BNP：B型利钠肽；LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径；LAD：左房内径；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ICD：植入型心律转复除颤器

表2 ICM患者不同心功能分级组间基线资料比较

2.4 随访预后情况

2.4.1 不同治疗方案组间预后比较 在入组患者基线资料基本相齐且依从性良好、无失访和严重不良事件的情况下，PCI联合药物治疗较单纯药物治疗能更好地改善ICM患者的心功能，LVEF升高和LVEDD减小也优于单纯药物治疗，MACE发生率也更低(均为P<0.05)，见表3。

2.4.2 不同心功能分级组间预后比较 随着基线心功能分级越高，出院后1年患者的心功能分级改善越不明显，MACE发生率也越高，见表4。

2.5 Logistic回归分析

将单因素分析组间差异有统计学意义的指标(年龄、NYHA心功能分级、LVEF、LVEDD、Gensini积分、螺内酯、地高辛、D-二聚体、是否PCI)纳入二元logistic回归模型，分析MACE发生的预测指标，发现基线NYHA心功能分级(NYHA≥Ⅱ级)、左室舒张末期内径(≥60.75 mm)、未行PCI治疗和Gensini积分(≥139分)是ICM患者1年MACE事件发生的独立预测指标(均为P<0.05)，见表5。

表3 ICM患者不同治疗方案组间预后比较

表4 ICM患者不同心功能分级组间预后比较[例(%)]

表5 ICM患者预后的logistic回归分析

3 讨论

《中国心血管病报告2017》显示，中国心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1 100万，心力衰竭450万[3]。ICM是临床治疗中的一个棘手问题，与非ICM患者相比，ICM患者存活时间更短，再次心肌梗死的发生率更高，5年生存率仅为35%～60%[4]。本研究中，大多数ICM患者有明确的心肌梗死、劳力性心绞痛病史，小部分患者起病隐匿。以心力衰竭为首发症状的患者可能是由于其痛阈较高(如糖尿病患者周围自主神经病变)，缺乏胸痛这一具有保护意义的报警系统；另一方面，前期出现心绞痛或心肌梗死的患者可能随着病情的进展，心力衰竭逐渐恶化，而心绞痛发作可逐渐减轻甚至消失。

随着入院时NYHA心功能分级越高，患者冠状动脉病变支数和狭窄严重程度增加、心脏扩大越明显、收缩功能下降越严重。Sardi等[5]研究显示，ICM中三支血管病变占71%，双支血管病变占27%。本研究中，冠状动脉三支和左主干病变的比例为62.2%(56/90例)，双支病变占28.9%(26/90例)，与以往报道相近。Ahmed等[6]和Formiga等[7]研究发现，入院时NYHA心功能分级较高的ICM患者终点事件发生率更高。本研究中，ICM患者出院后1年内全因死亡率为5.6%(5/90例)，入院时NYHA Ⅳ级患者全因死亡的比例明显高于NYHA Ⅱ和Ⅲ级组。当ICM患者出现心肌缺血-心功能不全恶性循环时，机体肾素-血管紧张素系统和交感系统处于过度激活状态，产生大量的血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺类物质，导致心肌细胞坏死或凋亡、间质纤维化，影响预后[8]。另外，随着心功能恶化，患者收缩压更低，发生肺部感染和肾功能受损的比例增加。收缩压水平低提示心脏收缩功能受损严重，长期低心排血量使患者组织器官灌注不足和功能下降，合并症的增多进一步导致预后不良。

出院后1年随访情况显示，PCI联合药物治疗较单纯药物治疗能更好地改善ICM患者的心功能、降低MACE发生率，其主要原因考虑如下：PCI术中粥样斑块和内中膜塑形，病变冠状动脉扩张，心肌供血得到改善[9]；其次，血运重建既改善了冬眠心肌的低功能状态[10]，亦终止了细胞因持续缺血缺氧导致的心肌顿抑[11]，尽可能地挽救了残余存活心肌。此外，ICM患者冠状动脉病变复杂严重，多支弥漫性病变、慢性闭塞病变多见，使PCI手术时间延长和操作难度加大，本中心围术期未出现冠状动脉夹层、慢血流或无复流现象[12]、缺血心肌再灌注损伤[13]等介入并发症，得益于心脏介入团队精湛的手术技巧和丰富的PCI经验。

ICM患者的基线心功能受损严重，冠状动脉病变复杂多变，本研究中Gensini评分系统只考虑了冠状动脉病变位置和严重程度，未结合病变分叉、钙化等解剖特点定量评价冠状动脉病变的复杂程度，也未考虑ICM患者临床变量(性别、年龄、左室射血分数、肾功能、左主干病变、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病)。应用最新的Euro SCORE[14]与SYNTAX Ⅱ[15]危险评分系统，可以预测心肌血运重建手术病死率或MACE发生率，指导医生对患者进行风险分层，选择适宜的血运重建方式。总之，血运重建的适宜时机需充分考虑血运重建的风险，近期的心肌缺血及血流动力学状态，血运重建导致病情再次不稳定的风险及血运重建早期的高死亡率。

年龄与心力衰竭患者的预后及死亡风险密切相关[16]。高龄带来的动脉粥样硬化病变加重、内皮细胞功能障碍、合并症发病率增加都促进了ICM的发生发展[17]。此外，年龄增长后各脏器功能出现不同程度的减退[18]，使药物治疗的反应性和耐受性减低。本研究中，单因素分析表明年龄是ICM患者出院后1年发生MACE的预后因子，但经过逐步回归分析后年龄未纳入预后指标，与基线心功能分级和PCI治疗所占影响权重较大有关。此外，有研究表明ICD植入也是ICM预后的独立预测指标[19]，本研究中恶性室性心律失常出现比例达17.2%(32/90例)，但植入ICD预防猝死的比例只有10.0%(9/90例)，考虑与当前国民社会经济发展水平欠发达有关。

药物治疗方面，本研究中神经内分泌抑制剂(肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂和交感神经系统阻滞剂)的使用率在90%左右，较为有效地延缓了心肌重构。当前首个血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶双重抑制剂Entresto，可在阻断钠尿肽降解的同时抑制RAAS系统，利尿利钠并舒张血管，抑制心肌肥厚和细胞增殖，其临床试验中的疗效超过标准治疗药物，降低了心力衰竭患者的全因死亡和再住院率[20]。

本研究着重从治疗策略、心功能分级两个角度，比较ICM住院患者的临床特征、PCI治疗效果，探讨影响预后的危险因素。但鉴于本研究为单中心观察性分析，样本量较小，不能代表总体情况；另外仅统计了ICM患者1年转归情况，未进行长期严密随访，期待更多的循证医学证据探索影响ICM患者长期预后的危险因素，进而改善其生存预后。

利益冲突：无