时 璇，冯丽婵，何 庆，杨 黎，谭小云，王敬艳

（广州市妇女儿童医疗中心 儿科急诊，广东 广州 510623）

疼痛是一种令人不愉快的主观感受和情绪上的体验[1]，伴有或不伴有实际或潜在的组织损伤，是常见的急诊就诊原因之一。研究指出，某些疼痛部位更容易预测生命危险，严重的疼痛也预示着更危险的问题，需要更及时的疼痛控制和明确的干预措施，在进行分诊评估时，应做出如下假设：疼痛的部位及严重程度与分诊分级水平有关[2]。对于儿科急诊来说，由于儿童疼痛的特殊性及不同年龄阶段儿童对于疼痛的认知能力，行为反应和感情表达方法不同，给儿童疼痛评估造成一定的困难[3]。因此，如何选择合适的评估工具，及根据评估结果确定患儿的分诊级别，不仅有利于早期发现潜在危险因素，还有利于早期治疗缓解疼痛，确保急诊患儿安全。我院儿科急诊于2011年底根据卫生部颁布的《急诊病人病情分级指导原则》（征求意见稿）[4]，参照CTAS[5]初步建立了我院儿科急诊分诊管理体系，其中就将疼痛作为影响分诊分级的一项指标，经过不断的质量改进，取得了较好的实践效果，具体汇报如下。

1 方 法

1.1 疼痛评估

疼痛是一种个人的主观的感觉，目前没有一个工具可用于评估所有患者的疼痛，需要根据病人不同的年龄，文化言语因素来选择不同的疼痛评估工具。儿童由于年龄范围跨度大，不同年龄段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证，我们在实践的过程中，根据患儿不同年龄段选择不同的疼痛评估工具，具体如下： CRIES评分法[6]，适用于新生儿和婴儿，通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估；FLACC疼痛评估量表[7]，适用于2月-7岁儿童，该工具包括5个条目：面部、腿、活动、哭叫、可安慰性，改良面部表情评分法[8]，适用于6岁以上无法自述者，用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的；数字分级法（NRS）[9]，适用于8岁以上儿童及成人，用0-10的数字代表不同程度的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。

1.2 疼痛评估与儿科急诊分诊分级[2]

研究指出，某些疼痛部位更容易预测生命危险，严重的疼痛也预示着更危险的问题，需要更及时的疼痛控制和明确的干预措施，急性疼痛比慢性疼痛更危险，中心疼痛是指源自于身体腔内(头部、胸部、腹部)或器官(眼睛、睾丸、深层软组织)的疼痛，可能与生命或肢体威胁的情况有关，在进行分诊评估时，应做出如下假设：疼痛的部位、性质及严重程度与分诊分级水平有关，具体如表1所示。

1.3 分诊护士评估技能及培训

将疼痛评估相关知识纳入分诊护士培训教材，由总带教老师对所有分诊护士进行疼痛评估及管理知识的培训，包括儿科患者疼痛的特点、疼痛评估常用工具及评估方法、疼痛的药物治疗及非药物治疗，患者及家属疼痛知识教育，包括患者对疼痛的认知程度、对疼痛治疗的需要程度、教会患者及家属疼痛的评估方法等。

表1 疼痛评估与急诊分诊分级[2]

2 结 果

我院儿科急诊留观室2016年12月至2017年12月期间，共接诊以疼痛为主诉的患儿132例，占总留观人数2.25%，接诊患儿疼痛评估率100%，疼痛工具选择的正确率为97%，仍有少部分护士未能选择正确的评估量表。其中急诊分级为Ⅱ级的7例，占5.3%， 性别以男性为主，65.2%，年龄最小1月，最大15岁，中位数5岁（5.75岁），90.9%的患儿为急性疼痛，中心部位的疼痛占69.7%，约半数以上的疼痛为轻度疼痛，占57.5%，具体疼痛部位最常见的为腹部疼痛，占41.7%。常见的疾病诊断为外伤，胃肠炎，过敏性紫癜，颅内感染，口腔及附属器官感染，软组织蜂窝织炎等。患儿留观时间最短1h，最长216h，中位数为26h（35.75h），经对症治疗及完善相关检查，55.3%的患儿好转出观，35.6%入院进一步治疗，9.1%病情未稳定，家属要求自动出观。具体详见表2所示。

表2 132例以疼痛为主诉患儿情况

3 讨 论

3.1 疼痛的影响与分级

研究发现疼痛对于人体的生理学的影响，包括增加了感染的机率，延误了机体的痊愈，增加了细胞、器官-系统的应激[2]，作为应激因子，疼痛可引起机体应激反应，强烈疼痛刺激出现肾上腺素反应，机体耗氧增加，代谢紊乱和心肺负担增加，甚至可能导致神经源性休克，逐渐增加的证据表明，当前未缓解的疼痛对生理和心理均有不良后果，早期生命（新生儿和小婴儿）中经历的疼痛可导致神经感觉功能长期的改变[10]。

近年来，随着对小儿疼痛及其危害认识的增加，疼痛管理也引起了相应的重视。国内外的医疗工作中对疼痛的评估与处理备受重视，许多将疼痛作为第五大生命体征进行监测管理，并绘制疼痛级别曲线图，以期更直观、准确地为患者提供疼痛控制信息[11]。 因此我们在预检分诊指引里，将疼痛作为影响分诊分级的一项指标。并根据疼痛的部位和程度的不同，给予相应的分诊级别，其中急性的中心部位的疼痛，程度为重度，急诊分级可达到Ⅱ级，本研究结果中有5.3% 的患儿急诊分级为Ⅱ级。国外相关研究也表明，客观的疼痛评估和早期的疼痛缓解是急诊急救人员的主要任务。分诊护士合理的疼痛管理在接触患者的第一时间启动，能够尽快为患者解决痛苦[12]。值得注意的是，疼痛评估分级并不是绝对的，但是可以患者感受到的主观疼痛体验作为分级依据[13]，在对急诊患者的疼痛管理过程中，护士与患者建立良好的互动沟通模式，能增加患者的安全感及舒适度，同时也增加患者对医护人员的信任度和满意度[14]。

3.2 疼痛评估的准确性

对于儿科急诊来说，儿童疼痛存在着以下特点：不能准确地描述疼痛；对疼痛的敏感性高；对疼痛反应强烈；对疼痛的回避性强；表达疼痛时行为夸张，而且不同年龄阶段儿童对于疼痛的认知能力，行为反应和感情表达方法均不相同[3]。患儿受其年龄、能力等限制，在就医过程中一旦遭遇疼痛，缺乏适当表述，极易被忽视或误诊，因此，护士在临床工作中面对患儿必须具备一定的疼痛知识，并积极参与患儿的疼痛处理，才能给患儿提供舒适、优质的护理服务，促进其康复。

在我们对疼痛患儿资料分析的过程中也发现，90.9%以疼痛为主诉的患儿为急性疼痛，69.7%的疼痛部位为中心部位的疼痛，疼痛程度以轻中度疼痛为主，最常见的疼痛部位为腹部。常见的疾病诊断为外伤，胃肠炎，过敏性紫癜，颅内感染，口腔及附属器官感染，软组织蜂窝织炎等，在对这些病历资料详细分析的基础上，我们发现，不同部位的疼痛可能存在相应的风险因素，如腹部的疼痛如未能及时的重视或者处理可能导致严重后果的常见疾病有：肠套叠，肠梗阻，胰腺炎，阑尾炎等外科疾病表现，胸部疼痛有可能预示着心肌炎症或者较严重胸腔及心肺病变，头部疼痛常见的风险因素有外伤所致的颅内出血或者较严重的颅内感染等。这些都需要分诊护士进一步关注及了解更多详细资料，以便准确分诊及采取及时有效的干预措施，

4 小 结

综上所述，疼痛是儿科急诊分诊评估需考虑的重要因素之一，目前没有任何一个工具可以适用于所有年龄段或所有情境下患儿疼痛评估，为了有效地评估患者的疼痛，应选择信度、效度及反应度均较高的综合性评估量表，并且根据病人不同的年龄，文化言语因素来选择合适的疼痛评估工具。根据评估结果给予相应的分诊级别和采取相应的干预措施，是儿科急诊分诊护士需掌握的必备技能，在实践过程中也发现，部分医务人员对儿童疼痛认识与评估技术仍存在不足的地方，需要进一步加强培训及建立儿科急诊疼痛管理的标准流程。