张勇华，李竖飞，朱国权

(广东省佛冈县人民医院骨一科，广东 清远 511600)

胫腓骨骨折为全身骨折常见部位，多由直接暴力引起。由于胫腓骨是人体腿部的主要骨骼，对于负重行走具有重要意义，一旦发生骨折，严重影响患者活动能力和生活质量[1]。根据开放性骨折Gustilo分型，Ⅲ型患者软组织损伤严重，感染风险大，手术难度加大[2]。治疗Gustilo Ⅲ型骨折临床上通常采用分期手术，先行清创术再行内固定手术。有研究显示外固定支架应用于开放性骨折，增加了固定效果，且有利于观察软组织损伤，方便伤口护理[3]。本研究对Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折实施外固定支架联合内固定分期治疗，探讨其临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年10月我院收治的Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者96例。纳入标准：①符合胫腓骨骨折诊断标准[4]， X线检查示胫腓骨断裂，骨皮质不连续并有切迹，患者疼痛、肿胀处骨断端移位明显；②开放性骨折；③Gustilo分型为Ⅲ型，伴有肌肉、皮肤、血管、神经等软组织损伤，可伴有骨膜剥脱、骨暴露、动脉损伤，伤口污染严重；④年龄18～70岁；⑤患者知情同意，愿意采取手术治疗；⑥患者全身情况允许，无手术治疗禁忌症。排除标准：①仅为胫腓骨闭合性骨折；②Gustilo分型为Ⅰ～Ⅱ型；③合并严重失血性休克危及生命，伴有严重头颅、胸腔、腹腔等重要脏器损伤；④骨质疏松患者；⑤凝血功能障碍；⑥既往精神病史。

采用随机数字表法将96例患者分为观察组和对照组，各48例。观察组男36例、女12例；年龄21～63岁，平均(42.16±8.43)岁；受伤原因为交通事故17例、高处跌伤7例、摔倒扭伤15例、重物砸伤9例；Gustilo分型为ⅢA型29例、ⅢB型15例、ⅢC型4例。对照组男32例、女16例；年龄26～65岁，平均(45.42±7.85)岁；受伤原因为交通事故20例、高处跌伤8例、摔倒扭伤15例、重物砸伤5例；Gustilo分型为ⅢA型26例、ⅢB型16例、ⅢC型6例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者采取有限内固定分期治疗。一期手术：主要为开放性骨折清创术。清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织，缝合伤口，使之尽量减少污染甚至变成清洁伤口，达到一期愈合。尽量于伤后6～8 h实施清创术，采用喷射生理盐水冲洗创面，冲洗后创面使用术毕泰、双氧水浸泡，反复清洗伤口预防厌氧菌感染。预防性深筋膜纵行切开，切除坏死、失活的筋膜、肌腱，防止术后骨筋膜室综合征。在尽量保持骨完整性的前提下，彻底清理干净骨折断端，去除污染骨松质，粉碎性骨折的骨片仔细加以处理。去除游离的小骨片，与周围组织尚有联系的小骨片保留。保留大块骨片，使用活力碘浸泡5 min，生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，保持骨的连续性。清创完毕再次反复冲洗伤口，止血，缝合，负压引流。二期手术：清创术后3周左右，患者创面拆线，行锁定加压接骨板内固定手术。根据患者术前X线结果，备用长度合适的接骨板。在胫骨远端纵行切开，尽量减少骨膜剥离，骨折断端处放置锁定加压接骨板，加压螺钉固定，视骨折情况拧入2～3枚螺钉，获得旋转稳定性固定。C臂X光机透视证实骨折复位满意，确认锁定加压接骨板位置正确。常规冲洗，关闭切口，引流，缝合，包扎，术毕。

观察组患者在一期清创术后给予外固定支架加强固定，待3周后伤口稳定行二期锁定加压接骨板内固定手术。外固定支架根据患者情况采用单臂型外固定支架或半环型外固定支架，在胫腓骨骨折近端和远端经皮放置钢针，进针点选择骨骼贴近皮下组织较少处，避开重要血管、神经、肌腱。可适当延长切口，直视下保护性进针。进针时注意低速钻孔，避免钻速过高引起针道周围骨烧伤、肌肉坏死。穿针时垂直骨干，保持应力均衡。再用连接杆与固定夹钳将裸露在皮肤外的钢针连接起来，形成外固定支架。支架针孔每日酒精定期消毒。

两组患者均常规抗感染用药7 d，定期X线复查，骨折愈合良好可拆除锁定加压接骨板。鼓励患者进行早期功能锻炼，先进行床上被动、主动锻炼，从肌肉锻炼到关节活动，循序渐进。

1.3 观察指标

1.3.1骨折愈合情况 参考相关文献[5]，骨折愈合标准：骨折处无压痛、叩击痛，X线显示骨折线模糊，关节功能恢复，连续2周无变形和再骨折。畸形愈合标准：骨折远、近端之间发生重叠、旋转、成角的不正常愈合。记录患者术后消肿时间、术后住院时间、骨折愈合时间、固定物保留时间。

1.3.2下肢关节功能情况 采用Johner-Wruhs疗效评估标准[6]，从感染程度、血管神经损伤、畸形程度、关节活动范围、疼痛、步态、重体力活动受限程度等多方面进行评价，评价分为优、良、中、差。

1.3.3术后并发症 主要观察关节疼痛、僵硬、切口感染、下肢静脉血栓等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 骨折愈合情况

观察组骨折愈合良好47例、轻度畸形愈合1例，对照组骨折愈合良好45例、轻度畸形愈合3例，两组均无延迟愈合。观察组与对照组骨折愈合率分别为97.92%(47/48)、93.75%(45/48)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.261，P=0.609)。两组术后消肿时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组骨折愈合时间、固定物保留时间均小于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者骨折愈合情况比较

2.2 下肢关节功能情况

观察组下肢关节功能优于对照组，差异有统计学意义(Z=4.386，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者下肢关节功能比较(例)

2.3 术后并发症

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

分期手术治疗是目前临床上治疗胫腓骨开放性骨折的首选方案，根据损伤控制理念及阶梯化分期治疗，大大降低了手术风险，患者创伤明显减小。韩愚弟等[7]对胫骨开放性骨折采用分期手术治疗，先行外固定支架固定联合负压封闭引流术，后二期应用髓内钉或锁定加压接骨板内固定，能有效维持骨断端稳定性，效果良好。

由于Gustilo Ⅲ型骨折患者软组织创伤严重，可伴有神经、动脉损伤，手术难度明显加大，易发生感染、组织坏死、延迟愈合，对患者预后造成不利影响。处理开放性骨折的基本原则为固定有效、迅速，尽量减少对组织的再损伤。Warrender等[8]指出，清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。石膏、夹板、骨牵引无法达到骨折的有效固定，只能作为临时固定[9]。内固定治疗开放性骨折效果虽好，但操作复杂，Gustilo Ⅲ型骨折的感染几率增大。外固定支架操作迅速简便、固定可靠，调节容易且便于局部创面的处理，故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。

本研究对Gustilo Ⅲ型骨折患者采用分期治疗，先行一期清创后给予外固定支架加强固定，待骨折伤口稳定后，再行二期锁定加压接骨板内固定治疗。结果显示，患者骨折愈合率为97.92%，骨折愈合效果良好。这一结果与刘宇等[10]研究大体相符，该研究观察患者术后膝关节功能、踝关节功能的良好率为94.1%和98.0%，说明患者关节活动恢复较好。吴江华等[11]在外固定支架固定后，应用负压封闭引流术、游离植皮，能有效预防感染，促进创面愈合，再行二期内固定效果良好。本研究也发现，患者骨折愈合时间、固定物保留时间均明显缩短，恢复周期缩短，且患者下肢关节功能恢复良好，术后并发症中切口感染、下肢静脉血栓发生率下降，说明该方法安全有效。