河南省焦作市人民医院泌尿外科(河南 焦作 454000)

贾红星 黄涛涛 牛志宏 宋爱君 马顺利 酒全帅

前列腺癌是泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，据国家癌症中心最新统计，前列腺癌在我国发生率为3.25%，居男性主要恶性肿瘤的第六位，其发生率虽低于西方国家，但近年来我国前列腺癌发生率呈上升趋势，对男性居民身心健康造成严重威胁[1-2]。前列腺癌发生于前列腺上皮组织，早期无明显症状，与前列腺增生等良性病变区别诊断难度大。前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的重要手段，目前主要利用超声引导完成检查，较盲法穿刺提高穿刺活检的准确性，减少重复穿刺造成的感染、血尿等并发症发生[3]。但临床实践中发现，经直肠超声前列腺穿刺活检诊断阳性率较低，可能与超声图像对前列腺良恶性病变的区分能力较弱有关。MRI可以清晰显示前列腺分带结构，了解前列腺内是否存在肿瘤病灶，对早期前列腺癌的检出效果优于超声检查[4]。目前针对MRI联合超声在前列腺穿刺活检中的应用研究较少，因此本研究回顾性分析我院2015年5月至2017年5月93例疑似前列腺癌患者的病历资料，探讨MRI提升经直肠超声前列腺活检穿刺阳性率的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2 0 1 5年5月至2 0 1 7年5月9 3例疑似前列腺癌患者的病历资料，均在我院接受经直肠超声前列腺穿刺活检，术前行M R I检查，符合以下任一前列腺穿刺活检适应证：(1)直肠指诊发现前列腺内结节，血清前列腺特异抗原(P p r o s t a t e-s p e c i f i c a n t i g e n，P S A)任意值；(2)P S A＞1 0 n g/m l，任意总P S A和P S A密度；(3)P S A在4～1 0 n g/m l间，总P S A异常或P S A密度异常。排除标准：(1)肛周直肠疾病；(2)急性前列腺炎；(3)穿刺前接受激素抑制治疗；(4)M R I禁忌证；(5)前列腺穿刺活检禁忌证。本研究纳入患者或其家属了解本研究，签署知情同意书。本组患者，年龄4 3～6 6岁，平均(5 5.7 0±1 0.0 3)岁；前列腺体积2 1～2 7 c m 3，平均(2 4.8 5±2.9 8)c m3；血清6 ～1 2 n g/m l，平均(9.0 3±1.9 8)n g/m l。

1.2 M R I检查 采用德国西门子公司生产的M A G N E T O M A v a n t o 1.5 T磁共振扫描仪，使用体部矩阵相控阵线圈，扫描层面包括横断面、矢状面、冠状面。患者取仰卧位，先行常规T 2脂肪抑制序列(T R 4 0 0 0，T E 1 0 0)扫描，扫描参数：层厚3 m m，层间距0.5 m m，矩阵1 2 8×1 2 8，视野(F O V)2 5 0 m m×2 5 0 m m，激励次数2次。弥散加权成像(D W I)采用自旋-平面回波成像序列(T R 3 2 0 0，T E 8 4 m s)，扫描参数：层厚3 m m，层间距0.5 m m，矩阵1 2 8×1 2 8，视野(F O V)2 5 0 m m×2 5 0 m m，扩散敏感系数为0、8 0、4 0 0 s/m m2。最后行M R I增强扫描，经肘静脉团注钆喷酸葡胺注射液(国药准字H 1 0 9 5 0 2 7 0，生产单位：广州康臣药业有限公司)0.2 m m o l/k g，注射速率为3ml/s，共扫描7次。由2名高年资影像科医师负责阅片，参考欧洲泌尿生殖放射协会建立的前列腺多参数MR成像的临床指南[5]，标出前列腺癌可疑位点。

1.3 经直肠超声前列腺穿刺活检术前3d预防性口服抗菌药物，术前8h排空粪便、清洁灌肠。采用德国西门子公司生产的ACU-SON Sequoia 512S彩色多普勒超声诊断仪，使用EV8-C4端扫式直肠腔内探头，频率4～8MHz。患者取左侧卧位，屈膝，涂耦合剂于探头，将探头缓慢插入肛门，深度6～10cm，声束指向前列腺方向，显示前列腺各区结构，确认病灶部位、大小、血供等情况，计算前列腺体积，前列腺体积=0.52×前列腺左右径×前后径×上下径。如发现异常回声结节标记为前列腺癌可疑位点。局麻成功后，在灰阶超声引导下行前列腺穿刺活检，采用美国巴德公司生产的MG15-22全自动活组织检查枪，所有患者均行标准四区十二点系统穿刺。完成系统穿刺后，MRI或超声检出的前列腺癌可疑位点均实施靶向穿刺，每个可疑位点穿刺2针，共穿刺12+X针。将穿刺标本置于装有4%甲醛溶液的活检瓶内固定，送往病理检查。

1.4 统计学方法 选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，计量资料(s)表示。以最终病理结果为金标准，计算两种靶向穿刺方法诊断前列腺癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率。组间资料比较采用t值或χ2检验。

2 结 果

2.1 前列腺穿刺活检结果9 3例疑似前列腺癌患者共行系统穿刺1 1 1 6针，阳性1 3 2针，穿刺阳性率为1 1.8%(1 3 2/1 1 1 6)。超声与M R I共同检出3 5个可疑位点，靶向穿刺7 0针；超声检出而M R I未检出可疑位点9个，靶向穿刺1 6针；M R I检出而超声未检出1 8个可疑位点，靶向穿刺3 6针。9 3例疑似前列腺癌患者经直肠超声前列腺活检穿刺共靶向穿刺8 6针，阳性3 1针，穿刺阳性率为3 6.0%(3 1/8 6)；经直肠超声联合M R I前列腺活检穿刺共靶向穿刺1 2 4针，阳性7 7针，穿刺阳性率为6 2.1%(7 7/1 2 4)。超声联合M R I靶向穿刺阳性率显著高于单纯超声靶向穿刺(χ2=1 3.7 9 6，P=0.0 0 0)。

2.2 前列腺癌检出结果 9 3例疑似前列腺癌最终病理证实为前列腺增生4 5例，前列腺癌4 8例，检出率为5 1.6%(4 8/9 3)。其中系统穿刺与靶向穿刺共同检出前列腺癌2 5例，系统穿刺检出而靶向穿刺未检出前列腺癌6例，靶向穿刺检出而系统穿刺未检出前列腺癌1 7例。

2.3 两种靶向穿刺方法对前列腺癌的诊断效能比较 4 8例前列腺癌超声靶向穿刺正确检出2 5例，误诊7例，漏诊2 3例；超声联合M R I靶向穿刺正确检出4 1例，误诊1 0例，漏诊7例。超声联合M R I靶向穿刺诊断前列腺癌的灵敏度、阴性预测值、准确率显著高于超声靶向穿刺(P＜0.0 5)，特异度、阳性预测值与超声靶向穿刺比较差异无统计学意义(P＞0.0 5)。

3 讨 论

前列腺癌是男性常见恶性肿瘤，有研究显示，中老年男性的前列腺癌发生率与其致死率随着年龄增长而上升，对男性危害极大[6]。早期诊断与治疗是提高前列腺癌患者生存率，改善患者预后的的关键。前列腺穿刺活检是目前最常用的前列腺确诊方法，以直肠指诊有无结节与血清PSA水平为指征，其早期穿刺途径为经会阴，随着超声技术发展与应用，经直肠超声前列腺穿刺活检的诊断安全性大大提高。自六针穿刺法普及以来，经直肠超声前列腺穿刺活检一度被认为是前列腺癌诊断金标准[7-8]。但经直肠超声前列腺穿刺活检也存在一定局限性，虽然具有较高灵敏度，但其特异度较差，常不足50%。为保证前列腺癌穿刺阳性率，一般采用增加穿刺针数的方法，如临床常见的四区十二针系统穿刺法。有学者发现，随着穿刺针数增加，前列腺穿刺活检术后出血、感染、尿潴留等并发症也不断上升[9-10]。穿刺活检作为有创检查，中老年患者耐受性较差，反复穿刺给患者带来额外痛苦与医疗资源浪费，存在过度诊疗可能。

表1 两种靶向穿刺方法对前列腺癌的诊断效能比较[n(%)]

MRI被认为是前列腺癌最佳影像学检查方法，可以清晰呈现前列腺组织轮廓、病灶与周围组织关系、有无远处转移等，尤其在早期前列腺癌诊断方面具有一定优势。目前MRI对前列腺癌的诊断主要通过常规MRI、DWI、MRI增强扫描等多参数完成。相关研究显示，前列腺癌在外周带上呈现为T2WI孤立、多发低信号结节，在中央带上呈现为T2WI均匀低信号[11]。DWI的基础是水分子运动，前列腺癌组织与正常前列腺组织病理组织结构存在差异，其水分子弥散运动能力下降，表现为DWI信号上升而ADC值下降[12]。MRI增强扫描可以有效评估前列腺组织血液动力学变化，有研究发现，前列腺增生的强化趋势为持续增强，而前列腺癌在达到峰值后出现快速下降的趋势[13]。利用以上MRI多参数实现实时MRI引导下前列腺穿刺活检，虽然可以显著提高前列腺癌穿刺阳性率，但花费时间长，设备要求高，在我国推广难度大。因此本研究将MRI与超声结合起来，在经直肠超声穿刺活检前，先行MRI扫描，标记前列腺癌可疑位点，操作相对简便，可有效提高前列腺癌穿刺阳性率。

经直肠超声前列腺超声穿刺活检的灵敏度存在一定局限性，李晓东等[14]发现超声引导下前列腺靶向穿刺阳性率为20.8%，活检效能较低。主要由于超声检查以低回声结节影响为疑似前列腺癌病灶，但仍有相当一部分前列腺癌病灶呈现为中等回声或高回声，而前列腺增生无特异性超声表现，常难与前列腺癌区分鉴别。本研究显示，超声联合MRI的穿刺阳性率显著高于单纯超声靶向穿刺，提示MRI可以有效提高经直肠超声前列腺活检穿刺阳性率。高旭等[15]指出经直肠超声联合MRI靶向穿刺更易发现前列腺癌，可以弥补系统穿刺不足，避免高危前列腺癌漏诊。吕蔡等[16]认为术前MRI检查对前列腺癌活检穿刺具有指导意义，可以减少盲目穿刺，提高前列腺癌检查率。本研究显示，超声联合MRI靶向穿刺诊断前列腺癌的灵敏度、阴性预测值、准确率显著高于超声靶向穿刺，提示经直肠超声联合MRI前列腺活检穿刺在前列腺癌诊断中具有一定优势。本研究也存在一定局限性，前列腺活检穿刺术后并发症对患者身心健康均有严重影响，本研究未能分组比较两种靶向穿刺方法对术后并发症发生率的影响，今后将扩大样本量分组研究经直肠超声联合MRI前列腺活检穿刺的安全性问题。

综上，MRI与超声联合使用可以提高前列腺活检穿刺标本的质量，在前列腺癌检出方面具有一定优势。