曹旭英，黄 轲，崔岳崇

（1.义乌市妇幼保健院儿童保健部，浙江 义乌 322000；2.浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科，浙江 杭州 310003）

Wiedemann-steiner综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，自韦德曼等人[1]首次报告以来(OMIM 605130)，迄今所报告的WDSTS病例,仅描述了三十几例患者。除了矮小、面部畸形、精神运动延迟、智力低下等非特异性表征外，WDSTS还表现为多毛症。最近，3项研究发现MLL/KMT2A基因突变导致组胺甲基转移酶活性不足是WDSTS的原因。MLL/KMT2A基因的基因改变范围很广，包括错义突变、移码插入或缺失、无义突变和外显子模型[2-4]。但目前关于其确切遗传机制仍不清楚。

在本研究中，我们描述了一位女性患儿的临床表现，并应用高精度临床外显PLUS的检测对其进行基因变异分析,最终确认其为Wiedemann-steiner综合征KMT2A基因杂合变异。

1 对象与方法

1.1 对象

患儿，女，6岁6个月，生后即出现身高体重增加缓慢，于2018年8月于义乌市妇幼保健院儿童内分泌专科就诊。患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生体重2.1kg，否认围产期缺氧窒息。母妊娠期正常，无毒物接触史，父母体健，非近亲结婚，父亲身高175cm，母亲身高158cm，有1弟（4周5月龄,身高102cm，智力发育正常），家族中无遗传性疾病患者。体格检查：身高98.5 cm（小于-3SD），体重12.5kg，头围46cm，体型消瘦。特殊面容：拱形眉，小下颌，高颚弓，牙齿稀疏22颗（图1）。心肺听诊未见明显异常，肝脾肋下未及。辅助检查：染色体46XX，未见明显异常。神经发育史：母亲回忆患儿4月会抬头，12个月扶走，15个月能独走，语言发育落后，24个月会3-4个单词，现词汇量少，理解能力较差，胆小，不合群。测试韦氏量表得分59，SM得分9。曾行生长激素激发试验结果正常，给予喂养指导，依旧改善不明显。

1.2 方法：

1.2.1 基础工作

经患儿家长（监护人）同意，并签署知情同意书。抽取患儿及父母外周静脉血各2ml（EDTA抗凝），参照盐析法血液DNA提取试剂盒操作要求制备基因组DNA，用Sim-100超微量分光光度计（杭州迅捷生物技术有限公司）测定DNA的OD值。DNA总量＞5ug；在分光光度计检测下OD260/280＞1.8且DNA浓度大于50ng/ul，电泳质检未见DNA降解；一次性无菌、无RNA酶的1.5ml 离心管，容器无破损、泄露，采用封口膜对标本管口进行单独保护；2-8℃保存，一周内送检。

图1 患儿特殊面容及体格特征

1.2.2 数据分析

测序结果经生物信息学方法进行数据分析。二代测序原始数据（来自杭州嘉检医学）的注释范围为：每个外显子的变异，以及外显子上下游各10 bp内含子中的变异。该基因包检测区间包括5,177个相关基因，74,566个编码区总共含有12,424,088个碱基。平均覆盖深度292+/-185X，大于10X 覆盖区间占99.8%，大于20X 覆盖区间占99.6%，检索HGMD，Pubmed，Clinvar等数据库，检索变异相关文献，分析文献内容，参考ACMG（美国医学遗传学和基因组学学会）变异分类指南，对变异进行分类。

2 结 果

检测到先证者KMT2A基因杂合变异c.9762_9765delGATT (p. I3255Tfs*14)，其父母未携带该变异，变异疑似新发，如表1，测序图见图2。

表1 基因检测结果

图2 患儿高精度临床外显PLUS检测KMT2A基因杂合变异测序图

图3 患儿KMT2A基因杂合变异Sanger 测序图

变异位点致病性分析:这个变异为新型移码突变，预测可能会导致蛋白质合成提前出现氨基酸的终止密码，还没有在相关临床病例中被报道过。综上所述，结合送检者的临床表现和家系分析，依据美国ACMG变异分类指南(PMID: 25741868)，这个变异为“2类-可能致病”。

3 讨 论

Wiedemann-Steiner综合征，是常染色体显性遗传，以新发变异为主。KMT2A基因编码的蛋白是组蛋白赖氨酸N-甲基转移酶2A，属于KMT2家族,其中包括5个编码(KMT2A-E)，已经被证明可以调节染色质期间介导多种发育基因的转录胚胎发生和发展[5,6]。目前文献表述的临床表现主要为[7,8]身材矮小，发育迟缓，智力异常，语言发育迟缓，特殊面容如长睫毛、浓密的拱形眉毛、宽鼻梁、睑裂下斜、高腭弓、低位耳等，面部异常如肌张力减退、一侧发育不全、上睑下垂等，其他表现有手指脚趾短小等畸形，肘部多毛，背部多毛，攻击性行为或自闭症等。相比以往文献中临床表现的记录，本案例女性患儿符合身材矮小，发育迟缓、智力异常及特殊面容的表现，但未出现肘部或背部多毛等情况，气质也较温和，胆小。笔者结合文献考虑分析：神经发育迟缓作为Wiedemann-Steiner主要特征之一，大多数患者的症状为轻度至中度，但在面部外观方面差异确有显著，比如毛发，这个案例患儿虽未有此体征，但仍被诊断为儿童无多毛性身材矮小，发育迟缓，由此可看出此基因突变的表现，很可能被临床医师低估。

目前全球已报道的KMT2A基因突变引起Wiedemann-Steiner型患者共几十例[9,10]，主要来自欧美地区。由于该病临床报道较少目前仍无法估计发病率，发病人群无性别差异，无法估计预期寿命。本案例患儿在国内少有报道。Wiedemann-Steiner中描述的临床特征是广泛的，对临床诊断往往具有挑战性。Wiedemann-Steiner致病性变异阳性患者的临床表现文献报道[11]，如表2所示的23名患者中分布情况所示。

表2 KMT2A致病性变异型阳性患者中出现在文献中的临床特征频率

经验总结：在现在和以往基础研究的结果，提示该病的流行及表型谱可能比预期的要广泛；因此，临床医生对于身材矮小，发育迟缓，面部畸形即使在没有多毛症的情况下，是否也应该考虑在儿童中检测KMT2A基因。基因检查的意义一方面可以对患者进行的确诊，即对特定的异常症状或疾病类型临床诊断的验证，对疾病的遗传诊断，提高预后信息；另外可以协助选择当前临床最近治疗方案；再则对患者家属患病风险评估。

不足之处：高通量测序分析结果不排除某个基因或基因的某部分存在拷贝数变异的可能性。对于新发变异，不能排除送检者父母存在体细胞或生殖腺嵌合的可能性。因此建议相关亲属进行相应定点变异检测，以评估变异来源，疾病相关性及遗传风险。