郭鱼 岑瑛 高智雍 刘亚兰

[摘要]目的：探讨扩张后胸三角皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损的效果。方法：选取2014年1月-2017年1月头面部皮肤软组织缺损患者72例，根据患者最终选取的治疗方案，分为观察组（n=31）和对照组（n=41），观察组给予扩张后胸三角皮瓣修复，对照组给予游离皮片移植修复，观察两组术后皮肤挛缩率、满意度、视觉模拟评分（visual analogue score， VAS）以及并发症发生情况。结果：观察组术后3个月、6个月和12个月皮肤挛缩率分别为（1.91±0.23）%、（4.31±1.01）%和（6.78±0.92）%，明显低于对照组[（2.38±0.30）%、（6.80±0.94）%、（8.10±1.22）%]，差異有统计学意义（P<0.05）。观察组术后皮肤色泽满意率和皮肤弹性质地满意率分别为87.10%和90.32%，明显高于对照组（63.41%、65.85%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组术前及术后3d、14d VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组和对照组术后并发症发生率差异比较无统计学意义（P>0.05）。结论：扩张后胸三角皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损有较好效果，值得临床应用。

[关键词]胸三角皮瓣;组织扩张术;游离皮片;皮肤软组织缺损;头面部

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0135-03

Abstract： Objective  To explore the effect of expanded deltopectoral flap for repair of facial skin and soft tissue defect. Methods  72 cases of skin and soft tissue defects in the facial from January 2014 to January 2017 were selected， according to the patients' final treatment， the patients were divided into the observation group （n=31） and the control group （n=41）， the observation group was treated with expanded deltopectoral flap， the control group was given free skin graft repair， the rate of skin contracture， satisfaction， visual analogue score （VAS） and complications in the two groups were observed. Results  The skin contracture rate in the observation group at 3 months， 6 months and 12 months after operation were （1.91±0.23）%， （4.31±1.01）% and （6.78±0.92）%， which were significantly lower than those in the control group[（2.38±0.30）%，（6.80±0.94）%，（8.10±1.22）%]， the differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of skin color and skinelasticity and textureof the observation group were 87.10% and 90.32%， which were significantly higher than those in the control group（63.41%， 65.85%， P<0.05）. There were no significant difference in the VAS scores at before operation， 3d and 14d after the operation between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion  Expanded deltopectoral flap for repair of facial skin and soft tissue defect has good effect， worthy of clinical use.

Key words： thoracic triangular flap; tissue expansion; free skin; skin and soft tissue defects; head and face

外伤、烧伤后瘢痕挛缩畸形、皮肤肿瘤、巨大色素痣等均可导致头面部皮肤软组织缺损，进而导致面颈部畸形或毁容。随着现代人自我意识的增强，对面部美观的要求较高，对头面部皮肤软组织缺损的修复要求也越来越高。利用其他部位的组织来覆盖、修复瘢痕组织是目前治疗头面部较大面积的皮肤缺损的主要方法[1]。游离皮片移植修复法可提供柔软、强韧的组织，但需要精密的显微外科设备、手术操作技术要求较高，而移植皮瓣成活后的颜色与周围正常组织颜色差别较大，并可能出现挛缩[2]。近年来软组织扩张技术在皮肤软组织缺损中应用越来越多，可获取额外的皮肤组织量，避免单一的游离皮片移植[3]。本研究探讨了扩张后胸三角皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损的效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2014年1月-2017年1月在头面部皮肤软组织缺损患者72例，纳入标准：①符合皮肤扩张器扩张适应证;②无手术禁忌证;③患者及家属知情同意。排除标准：①供皮区或供瓣区皮肤有缺损、感染者;②合并有恶性肿瘤者;③术区血管异常。根据患者最终选取的治疗方案，分为观察组（n=31）和对照组（n=41），观察组和对照组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予游离皮片移植修复。选择受皮区的同侧下腹部位置作为供皮区，常规清洁、备皮、消毒。采用美蓝标记皮肤病变区边缘外1mm处，局部注射1：10 000肾上腺素盐水，按照术前设计的方案切开头面部的瘢痕组织，直至见到正常组织层。创面局部止血后覆盖无菌碘伏纱布。根据缺损区面积计算拟切取的皮片面积。将皮肤组织切下后修薄，包裹于无菌生理盐水纱布中备用。供皮区创面缝合，并加压固定。头面部皮肤缺损区彻底清创，将备用皮片移植于该部位，创缘与皮片周围缝合固定，留置打包线。皮片表面覆盖凡士林纱布、湿盐水纱布，打包线给予适当压力包扎固定。术区制动。术后卧床1周，避免腹压过大，给予抗生素3d预防感染。头面部受区术后8d左右开包，10d拆线。腹股沟供皮区术后7d拆线。

1.2.2 观察组：给予扩张后胸三角皮瓣修复。术前充分清洁皮肤、备皮，创面合并感染者需预先进行抗感染治疗，受皮区处理方法、术前检查项目等同对照组。根据头面部软组织缺损面积计算所需皮瓣的大小、形状，皮瓣设计面积应比估計面积略大10%～15%。

1.2.2.1 一期扩张器皮下埋置术：在全麻状态下实施一期扩张器皮下埋置术，采用美蓝于锁骨下缘按照设计好的剥离范围制作切口，局部注射1：10 000肾上腺素盐水。切开皮肤、皮下组织至深筋膜层，钝性分离深筋膜、胸大肌肌膜，内侧剥离至胸骨旁线外2.0cm，外侧剥离时保护胸肩峰动脉、头静脉。将皮肤扩张器展平置入腔隙，逐层缝合切口，放置负压引流管。

1.2.2.2 扩张器注水扩张：将扩张器容量的10%～20%作为首次注水量，视皮瓣表面张力大小适当增减。术后7d切口拆线，再进行注水扩张时注水量为首次注水量的一半，隔日1次，连续注水1个月，使扩张器容积达到600～800ml。停止注水2周进行皮瓣重建，局部注射1：10 000肾上腺素盐水，取出扩张器。

1.2.2.3 缺损修复：根据头面部情况设计皮瓣，大小应超过创面的10%。采用美蓝标记皮瓣表面，在第2～3肋间确定皮瓣旋转轴点，切开并分离皮瓣，阻断供血血管。采用无菌湿盐水纱布包裹皮瓣备用。于受皮区注射肾上腺素盐水，切开至正常组织，彻底切除病变组织，采用碘伏溶液、双氧水、0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面。在无张力状态下将皮瓣转移至创面缝合，放置负压引流管，蒂部将皮瓣卷成皮管，间断缝合。术后3周开始实施蒂部夹管训练，皮管颜色变紫停止夹管，逐渐增加夹管时间至1～2h以上而未变紫者行断蒂术。术后3个月再次手术将皮瓣修薄。术后受瓣区可适当加压包扎，减少皮瓣肿胀，必要时使用颈托外固定。嘱患者头倾向供瓣区以减少皮瓣张力，取半仰卧位，将皮瓣远端高于心脏水平以防发生皮瓣远端血供障碍，避免蒂部受压或牵拉。常规静脉注射抗生素、低分子右旋糖苷等药物预防感染、改善局部微循环，禁用止血药物。术后48h如无异常可拔除引流管，7d间断拆除面颈部缝线，10d左右拆除供瓣区缝线。拆线后早期功能锻炼，以恢复颈部活动功能。

1.3 观察指标：①观察两组术后3、6和12个月皮肤挛缩率，挛缩率=（术后即刻面积-随访期间面积）/术后即刻面积×100%，面积测量采用树脂胞膜描记法计算，标记后进行计算机图形扫描计算皮瓣面积;②采用自制满意度调查表对两组患者术后12个月手术满意度进行评价，内容包括修复后色泽、弹性质地、挛缩程度等;③手术前及术后3d、14d疼痛程度，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scoring，VAS）进行评估，分数1～10分，分数越高，疼痛越严重;④术后并发症发生情况，包括皮瓣远端局部坏死、水疱形成等。

1.4 统计学分析：数据分析采用SPSS 19.0软件，年龄、缺损面积、皮肤挛缩率和VAS评分采用（x?±s）表示，比较使用独立样本t检验;计数资料比较使用χ2检验。检验水准P=0.05。

2  结果

2.1 两组术后皮肤挛缩率比较：观察组术后3个月、6个月和12个月皮肤挛缩率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组术后满意度比较：观察组术后皮肤色泽满意率和皮肤弹性质地满意率明显高于对照组（P<0.05）;两组软组织挛缩程度满意率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组手术前后VAS评分比较：观察组和对照组各时期 VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 两组术后并发症发生率比较：观察组术后有1例发生皮瓣远端局部坏死，1例皮瓣远端表皮水疱，均给予对症处理后痊愈，并发症发生率为6.45%;对照组术后有3例出现局部坏死，2例移植失败，并发症发生率为12.20%。两组术后并发症比较差异无统计学意义（χ2=0.170，P>0.05）。

3  讨论

头面部美观在日常生活、社交活动中扮演着重要的角色，在外伤、烧烫伤、皮肤良、恶性肿瘤等外伤或疾病的影响下可导致头面部软组织缺损、局部色素沉着或形成瘢痕组织，影响面部美观，造成患者悲观、抑郁、自卑，使患者的生活质量下降[4]。因此修复头面部软组织缺损不仅要求最大限度地恢复头面部软组织缺损区的生理功能，还应重视矫正头面部外观缺陷，改善患者的生活质量[5]。

目前临床对于头面部大面积软组织缺损的修复方法较多，治疗效果各有千秋[6]。游离植皮和皮瓣移植是治疗头面部大面积软组织缺损的常用方法，通常要求供皮区皮肤的质地、纹理、柔韧度、厚度等与头面部相近，而且头面部软组织缺损修复面积较大，因此还应充分考虑到减少供瓣区的损害，避免继发性供瓣区功能障碍、外观畸形[7-8]。游离皮片移植修复术操作简便，皮片选择灵活，手术成功率较高，但移植后易出现皮肤弹性差、皮片挛缩、色素沉着等缺点，存在着一定的不足之处[9]。

近年来，皮肤扩张术在临床上应用越来越广泛，将扩张器置入待移植的皮肤、软组织下，通过注水产生的压力拉大细胞间隙，加速表皮细胞的分裂和增殖，使供皮区皮肤得到拉升，使获得的皮肤组织增加，有效解决了供皮区软组织量不足的问题[10-11]。将皮瓣修复与皮肤扩张技术相结合，可满足修复区就近取材的要求[12]。

本研究中观察组术后3个月、6个月和12个月的皮肤挛缩率均明显低于对照组，且观察组术后对皮肤色泽满意率和皮肤弹性质地满意率明显高于对照组。这一结果提示，扩张后胸三角皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损有较好效果，可有效减少皮肤挛缩、色泽、弹性、质地异常等问题。这是由于扩张后胸三角皮瓣带蒂转移，局部血供、皮下脂肪及水分供应比较稳定，因而皮肤色泽、质地更好[13]。此外，有研究发现，供皮区与受皮区距离越近，移植后的皮肤颜色差异越小[14]。本研究中游离皮片移植修复术患者多取腹部皮片，而后胸三角皮瓣与头面部皮肤相邻，在质地、厚度方面更加相近，因此修复后皮肤、软组织弹性更好。

有研究认为，扩张后胸三角皮瓣修复法需要分次进行手术，治疗周期长，并发症多，易引起水疱、局部坏死等并发症，还会出现暂时性畸形外观，增加患者的痛苦[15]。但本研究中两组患者术前、术后3d、14d VAS评分及术后并发症发生率比较差异无统计学意义。这一结果提示，扩张后胸三角皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损有较好效果，且不會增加疼痛程度和并发症发生风险。上述结果与已见报道的临床结论并不一致，需要进一步研究证实。

本研究以胸三角处作为供皮区，探讨了扩张后胸三角皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损的效果，进一步证实了该方法在皮肤色泽、皮肤弹性质地等方面的优越性，而在手术痛苦方面得到与已有临床研究不一致的结论，对今后的临床研究具有一定的指向性。

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[收稿日期]2018-09-10