李腾海 刘海鹏 张维 尹霞 王家琪 张舵

[摘要]目的：总结1例罕见的因高空坠落导致右面部树枝贯通伤的诊疗经过及治疗体会，并进行相关文献复习，为类似病例提供有用的临床参考经验。方法：收治1例49岁右面部树枝贯通伤男性患者，树枝自右侧耳垂下刺入，从右侧口角穿出，直径约5cm，体外部分长约50cm。经多学科会诊后行急诊手术，术中取出该异物后彻底清创，摘除腮腺，留置引流。术后予以对症处理。结果：术后未出现感染、血肿、腮腺瘘等并发症。术后随访1年，面部外观对称，瘢痕不明显，患者满意。结论：颌面部树枝贯通伤非常罕见，应遵循系统性、个性化的治疗原则，考虑到其稀有性，本病例报道的临床经验具有相应意义。

[关键词]高空坠落;面部创伤;异物;贯通伤;清创;引流

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0113-04

Abstract： Objective  To summarize the experience of diagnosis and treatment of a rare case of right facial branch penetrating injury caused by high-altitude falling， and to review the relevant literature， so as to provide useful clinical reference experience for similar cases. Methods  A 49-year-old male patient with penetrating injury of right facial branches was treated. The branches penetrated from the right earlobe and penetrated from the right oral angle. The diameter of the branches was about 5cm and the length of the branches in vitro was about 50cm. Emergency surgery was performed after multidisciplinary consultation. After removal of the foreign body， thorough debridement， parotid gland removal and drainage were performed. Symptomatic treatment was given after operation. Results  No complications such as infection， hematoma and parotid basket occurred after operation. After 1 year follow-up， the facial appearance was symmetrical， the scar was not obvious， and the patient was satisfied. Conclusion  Dendritic perforation injury in maxillofacial region is very rare. Systematic and individualized treatment principles should be followed. Considering its rarity， the clinical experience reported in this case has corresponding significance.

Key words： high-altitude falling; facial trauma; foreign body; penetrating injury; debridement; drainage

異物贯通伤是指固定、长形的物体以一定的速度穿透并留在人体腔内或某解剖区域的创伤[1]。颌面部异物贯通伤的处理对于创伤外科医生来说是一项极具挑战性的工作[2]，这是因为异物大小、异物性质、异物与面部重要结构间紧密的解剖关系等因素增加了治疗的难度[3]。早在1986年，Cohen和Boyes[4]就报道过37例颌面部异物穿透性损伤的治疗，然而目前仍鲜有木质异物贯通伤的相关报道。因此，面部树枝贯通伤十分罕见，往往异物较大，极易伤及重要解剖部位，手术要求较高，术后并发感染风险极大。本文介绍的是1例因高空坠落导致右面部被巨大树枝贯穿的罕见病例的临床资料，结合相关文献，为面部树枝贯通伤的临床诊治及修复提供参考。

1  临床资料

1.1 病例资料：男性，49岁，高空坠落致树枝插入右侧面部。查体：痛苦面容，可触及颈动脉搏动，血压124/96mmHg，心率86次/min。右侧面部可见一巨大树枝于皮下嵌入体内，自右侧耳垂下刺入，从右侧口角穿出，未与口内相通。树枝直径约5cm，体外部分长约50cm。入院诊断：右面部树枝贯通伤。考虑患者面部损伤严重，病情危急，宜尽快手术取出异物。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊抢救：基层医生首诊，包扎止血制动;笔者科室在来院前联通急救车辆，指导快速转运;准备院内抢救工作，患者到达医院后立即送入急诊科;监测生命体征并行术前检查、备血;多学科会诊，排除其他专科急症。

1.2.2 手术方法：经鼻插管全麻，常规消毒。判断树枝贯穿面部的层次和位置，确认有一定移动度后，将树枝自耳后缓慢从体内抽出。完整取出异物，暴露手术空间。结扎一处活动性出血后，见一伴行小树枝长约10cm，经下颌骨冠状切迹向上颌窦内扦插。予以钳出后，清除残留的树皮、碎木屑等异物，体积较大者使用小勾镊夹持取出，体积较小的使用含庆大霉素的生理盐水冲洗。同时进行充分的电凝止血。探查创口未探及面神经断端，然右侧腮腺组织碎裂严重，被膜无法修复，予以手术摘除。之后使用大量的双氧水、碘伏原液及含有庆大霉素的生理盐水交替冲洗创口多次。最后用3-0丝线致密分层缝合肌肉及深部组织，5-0可吸收缝线缝合皮下，6-0非可吸收缝线缝合皮肤。闭合创口过程中留置3处负压引流装置。

1.2.3 术后治疗：使用弹力绷带加压包扎，监测引流液的容量及性质，及时更换引流装置;使用广谱抗生素、止血药物、阿托品等;严格控制饮食;复查颌面部CT、全腹CT等，提请相关科室会诊。

2  结果

术后3d拔出耳后、口角处引流管;术后7d拔出右耳下方引流管;术后9d间断拆除缝线;术后13d拆除剩余缝线;术后23d患者出院。随访1年，面部外观满意，瘢痕不明显，未出现感染、血肿、腮腺瘘等并发症，面神经受损症状改善明显。

3  讨论

对于颌面部异物贯通伤的治疗，使用系统的方法评估和管理尤为重要[5-9]。目前，颌面部异物贯通伤有着多种分类方法，例如Gant和Epstein[7]早在1979年就将其按损伤的解剖区域划分为3型：Ⅰ型从上发际延伸至眶上缘，颅脑、神经损伤的可能性大;Ⅱ型从眶上缘延伸至上唇，面骨和眼球损伤的风险较大;Ⅲ型从下唇延伸至舌骨，颈动脉受损和气道阻塞的风险增加。Eachempati则在2008年按照损伤原因将其分成两种类型：一类伤害属于运动的人体撞击静止物体导致，这类型的伤害往往是由于意外跌倒或坠落引起;二类伤害属于静止的人体被移动的物体撞击导致，例如交通事故、枪击等。这些分类方法为分析创伤原因、评估患者伤情提供了重要的参考价值[7-8]。本病例属于一类Ⅱ型损伤，因此入院查体和术前检查应着重关注：①面骨及眼部功能是否存在异常;②高空坠落是否造成其他器官或身体结构损伤。

在急性情况下，最重要的处理原则是对患者进行系统和重复的评估[1，5-6，9]。优先考虑的评估事项包括气道是否损伤、循环状态如何、颈椎是否需要固定，同时排除其他器官损伤，以及是否存在威胁视力的损伤（例如球后出血）[1，5]。在该病例的救治过程中，基层医院的急诊医师第一时间采用坐立位将患者置于轮椅上，用医用绷带包扎止血并固定树枝位置，这有助于患者在该情况下获得相对顺畅的呼吸并防止异物过多的移动，避免了二次伤害[10]。同时，通过互联网平台向笔者医院请求实时会诊，详细报告患者病史及生命体征情况。笔者科室迅速联合麻醉科、耳鼻喉科、神经外科、急诊外科等多学科进行线上会诊评估，保证安全[11]。考虑：①患者当时意识清楚、生命體征（血压、心率、呼吸）平稳，未出现急需优先处理的伤情;②基层医院缺乏必备的手术条件和相应的治疗经验，遂建议立即转至笔者医院治疗。重点强调转运途中由急救车辆实时监测生命体征，同时开放静脉通道，充分扩容补液，备齐抢救工具以防意外发生。在此过程中，应将异物留在原位，避免移动，直至完成充分的术前规划[1，5，12]。患者到达医院后，再次予以全身查体及术前检查（意识、血压、心率、视力、眼球运动、血尿常规等），基本排除眼球受损、四肢骨折、内脏器官受损、颅脑损伤等可能性。而面部骨骼是否受损则需影像学检查进一步诊断[12-13]。

近年来，Schreckinger[13]等提出颌面部贯通伤的影像学检查原则是先行颌面部CT扫描，同时考虑术前行血管造影，如异物为木质则选择面部MRI检查。这为该类型创伤提供了一个有效的处理框架。但是，该患者术前未行影像学检查，这是因为伤情的特殊性促使相关人员决定以抢救生命为主，避免进一步伤害。一般说来，保留体内的异物会随患者的活动而发生移位，从而导致伤情加剧，增加手术难度[14]。尤其对于严重的面部异物贯通伤，异物的移位更容易导致创伤加重。如患者伤后出现持续的痛苦征象，更应第一时间取出异物[15]。该患者贯穿面部的木桩遗留在体外的部分长约50cm，进行CT检查则需采取措施将体外部分截断，这势必导致木桩在体内的移动。最为紧急的是患者当时呼吸急促、情绪激动，呈痛苦面容，尽快取出树枝更加有利。同时结合伤情，认为即使出现面部骨折也可根据具体情况术中直视下一期复位或面部消肿后二期复位。因此，针对该患者当时的实际情况，认为手术室外截断异物以满足影像学检查是风险更高的行为。

颌面部异物贯通伤的外科治疗包括去除异物和重建受损的骨架，以恢复受累区域的正常功能和形态[16]。手术顺序包括手术入路、异物取出、伤口探查、冲洗和缝合[6]。所有手术操作应重点关注如何避免并发症。本病例中贯穿面部的异物为不规则形状的木质，这与以往报道的病例不同，在选择合适的手术入路上并没有临床经验可供参考。本次遵循常规的“先入者后出”的原则取出异物，没有延长或增加辅助切口，逆向还原致伤过程，尽量保持伤道的完整性。这大大减轻了周围组织的挫伤，也为创口探查和冲洗提供了足够的空间和良好的视野。另一方面，颌面部异物贯通伤最常见的并发症是感染，这往往是由于异物残留所引起的[17-18]。这些异物引起的炎症反应和随后增生的瘢痕组织可以改变局部解剖结构，进而带来一些后遗症，例如面部畸形和功能的损害[19]。因此，细致地探查伤口及冲洗尤为重要[20-21]。本次取出树枝后，采用冷光源辅助暴露创口，结扎及电凝止血后，发现一长约10cm的伴行小树枝，经下颌骨冠状切迹向上颌窦内扦插，然而伤道内未见明显的面部骨折征象。将伴行的树枝钳出，彻底冲洗残留的树皮及木屑。是借助大容量的注射器提供冲洗压力，使用双氧水、碘伏原液和含庆大霉素的生理盐水交替冲洗伤口至少3个循环。待冲洗基本结束后，进一步探查创口见右侧腮腺组织碎裂严重，被膜无法修复，予以手术摘除。这是为了防止残留的腮腺组织发生术后感染。术中未探及面神经断端，推测是由于挫伤过重导致，宜二期修复。探查及处理完深部组织后，以相同的方法反复冲洗创口，之后致密分层缝合伤口，闭合死腔。术后留置3处负压引流管，并适时更换引流装置。为进一步预防感染，依照文献推荐使用抗生素（头孢菌素）和破伤风抗毒素[1，6，21-22]。术后2d查颌面部CT、四肢X线，未发现任何骨折征象，这也证明了术前评估及判断是正确的。术后1个月出现明显的面神经受损症状，术后6个月复查时症状大大改善。

术后获得良好的美容效果和功能恢复主要取决于4个因素：①创伤程度;②患者的临床状况和年龄;③诊断的准确性;④创伤和手术相隔的时间[13]。其中，“创伤和手术相隔的时间”无疑是最适合予以人为干预的。在该病例的院前管理中，对这一因素进行了干预，取得了明显的积极效应。这是借助笔者科室于2015年创建的吉林省面部急诊创伤整形修复平台完成的：①患者到达当地医院，基层医生向平台求助;②平台启动“互联网+多平台”联合救治方案;③调度最近的120救护车到达现场;④联通110交警指挥系统，派遣交警沿路疏导交通。转运总路程长约330km，耗时仅3h50min，预计节省用时60min。这种联合救治的模式极大地减少了“创伤和手术相隔的时间”，且在整个转运过程中能达到快速、高效、安全的目标，对患者顺利手术、恢复健康意义重大。目前该模式在吉林省面部急诊创伤救治中运营良好，相信它会成为未来严重创伤救治和突发群死群伤事件发生的最佳应对方案，能帮助患者在最短时间内，找到最近的医院和最专业的医生，使其得到最好的治疗。

總之，颌面部树枝贯通伤极其罕见，应遵循颌面部异物贯通伤的管理和治疗原则，同时考虑病例的特殊性。术前必要的影像学检查有助于诊断，全麻下手术取出异物是治疗的首选方法，预防感染是伤后管理中最重要的一环，伤后越早手术越有利于恢复。本例因高空坠落致面部树枝贯通伤的患者治疗过程顺利，恢复情况良好，随访6个月，未出现血肿、感染等并发症。鉴于其稀有性，本文介绍的经验具有重要的临床参考价值。

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[收稿日期]2019-01-24