刘明辉 沈悦 曾翠敏 李淑婷 邓溪川 吕俊丽

[摘要]目的：探究錐形束计算机断层扫描（Cone-Beam Computed Tomography， CBCT） 在辅助微种植体支抗植入及评价成人安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者矫治效果中的应用价值。方法：选取2015年7月-2016年3月笔者医院正畸科收治的102例安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者为研究对象。所有患者均在CBCT引导下进行微型种植体支抗拔牙矫治，并记录患者治疗前后CBCT扫描数据，观察患者牙槽骨开裂、开窗发生情况，比较治疗前后患者软组织和牙槽骨等各项指标的变化。结果：患者治疗后Ns-Sn-Pos、NLA等软组织指标均明显优于治疗前，有显著性差异，具有统计学意义（P<0.01），ULL、LLL优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;UA、LA等牙槽骨指标明显优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）;上、下中切牙、侧切牙的牙根长度较治疗前明显缩短，有统计学意义（P<0.01），下颌尖牙牙根长度较矫治前稍有缩短，差异有统计学意义（P<0.05），上颌尖牙牙根长度较矫治前无明显变化，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;患者矫治后均有前牙区牙槽骨开窗、开裂情况发生，但发生率较低，其中前牙区牙槽骨总开裂率为17.00%，总开窗率为7.76%。结论：CBCT在辅助微种植体支抗植入及评价成人安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者矫治效果中作用显著，通过提高矫治方案的科学性、准确性有效提高了矫治效果，同时降低了患者牙槽骨开裂、开窗风险，值得临床推广使用。

[关键词]锥形束计算机断层扫描;微型种植体支抗;安氏Ⅱ类1分类错牙合;牙槽骨开窗;牙槽骨开裂

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0106-04

Abstract： Objective  To investigate the value of Cone-Beam Computed Tomography （CBCT） in assisting micro-implant anchorage implantation and evaluating the correction effect of adult Class Ⅱ division 1 malocclusion. Methods  A total of 102 patients with Class Ⅱ division 1 malocclusion were enrolled in the orthodontics department from July 2015 to March 2016. All patients underwent CBCT-guided micro-implant support for tooth extraction， and recorded CBCT scan data before and after treatment， and observed the occurrence of alveolar bone cracking and fenestration， and compared soft tissue and alveolar bone before and after treatment. The change. Results  The soft tissue indexes of Ns-Sn-Pos and NLA were significantly better than those before treatment. The difference was statistically significant （P<0.01）. ULL and LLL were better than before treatment， and the difference was statistically significant （ P<0.05）; the indexes of alveolar bone such as UA and LA were significantly better than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The length of roots of upper and lower incisors and lateral incisors was significantly shorter than that before treatment. The difference was statistically significant （P<0.01）. The length of the mandibular canine was slightly shorter than that before the treatment. The difference was statistically significant （P<0.05）. The length of the maxillary canine had no significant change before the correction. The difference was not statistically significant （P>0.05）. After the correction， the anterior teeth alveolar bone fenestration and cracking occurred， but the incidence was low. The total cleavage rate of the alveolar bone in the anterior region was 17.00%. The window opening rate is 7.76%. Conclusion  CBCT has a significant value in the application of micro-implant anchorage implantation and evaluation of the treatment of adult Class Ⅱdivision 1 malocclusion. It improves the correction and the accuracy and accuracy of the correction plan. The risk of alveolar bone cracking and window opening is worthy of clinical use.

Key words： CBCT; micro-implant anchorage; Class Ⅱ division 1 malocclusion; alveolar bone fenestration; alveolar bone dehiscence

错牙合畸形是临床常见的口腔疾病之一，根据上下牙弓间的相对位置关系，可分为中性错牙合、远中错牙合和近中错牙合三类，即安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。其中Ⅱ类中又分为1、2分类，而1分类错牙合畸形在我国恒牙人群中发病率高达22.7%[1-2]。对于严重的、生长发育已经停止的骨性错牙合患者，临床需要通过正畸-正颌联合治疗以纠正患者上下颌相对关系、减少前牙覆牙合，从而改善患者口腔功能及侧面脸型[3-4]。相对于传统的口外弓支抗矫形方案，微种植支抗具有更稳定的支抗效果，且不发生成骨、破骨活动，而且有美观性更高等优势，在严重骨性1分类错牙合患者的矫治中得到临床广泛认可[5-6]。临床研究表明[7]，种植支抗的正畸矫治效果与术前充分了解牙槽骨和软组织的形态特征、良好的种植制支抗植入位置，进一步制定科学合理的矫治方案以及选择恰当的托槽具有直接关系。近年来，CBCT技术逐渐应用于口腔科影像学检查，可获得患者口腔的三维立体图像，且具有拍摄迅速、辐射剂量小的特点[7]。但关于CBCT在1分类错牙合畸形患者微种植体支抗矫治中的应用报道较少，且尚需临床数据加以验证。因此，本研究笔者就CBCT在辅助微种植体支抗植入及评价成人安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者矫治效果中的应用价值展开研究，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年7月-2016年3月笔者医院正畸科收治的102例安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者，其中男57例，女45例，男性年龄18～25岁，平均（22±5.25）岁，女性年龄18～24岁，平均（21±4.85）岁;男BMI为（23.24±2.58） kg·m-2，女性BMI为（22.87±2.69） kg·m-2。

1.2 纳入及排除标准[8]：①诊断为安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形;②患者为骨性Ⅱ类错牙合面型，ANB角度超过 5°，前后面高比<62%;③年龄≥18岁，为恒牙列，牙列完整;④上切牙唇倾，覆牙合大于5mm，达到Ⅱ°～ Ⅲ°;⑤牙周情况良好，无牙槽骨吸收;⑥无颌面部外伤史，无颌面部整形美容史，无其他颌面部治疗史;⑦全身情况良好，无系统性疾病;⑧愿意参加本项研究并签署知情同意书。排除标准[9]：①患有肝炎、结核等传染性疾病;②患有糖尿病、高血压等慢性疾病;③患有严重的系统性疾病;④患有肿瘤等其他疾病。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准进行。

1.3 方法

1.3.1 术前CBCT检查与矫治方案设计：①所有患者入组后首先进行CBCT检查并获取口腔内部二维及三维立体影像学资料。具体操作方法：所有患者均由同一位高年资放射科医师按照规定进行CBCT（HiRes3D，北京朗视仪器）扫描。CBCT扫描参数：高度150mm，宽度160mm，层厚0.125mm。扫描过程中嘱患者目视前方、保持头部正直。扫描完成后，将扫描所得图像以医学数字成像和通信（Digital Imaging and Communications of Medicine， DICOM）格式保存到电脑中。最后将DICOM格式的数据导入CephPro3D软件（北京朗视），进行三维图像的重建以及相关指标的测量;②设计矫治方案：牙科医师根据患者的CBCT影像学资料，全面掌握患者牙槽骨厚度和高度、颌骨密度、牙根长度等口腔内部解剖结构的位置和形态，进一步评估牙槽骨各个部位的高度和厚度、植入位置的骨量等，科学设计、控制牙齿的移动方向和范围，同时确定微种植体的植入位置。

1.3.2 矫治方法：①正畸治疗：拔除患者上颌第一前磨牙，下颌第二前磨牙视牙列排列情况拔除。在上下颌粘接直丝弓矫治器（Smartclip，美国3M公司），将上下颌第二磨牙纳入矫治系统，使用0.014in记忆性镍钛圆丝（北京有研亿金公司）作为初始弓丝，然后依据矫治情况逐级更换弓丝，直至达到排齐和整平牙列的效果;②正颌治疗：在牙列排齐之前，根据术前CBCT设计的植入位置于患者双侧的上颌第一磨牙、第二前磨牙间区中心点层面植入微型种植体支抗（Orthoanchor，德国Dentsply公司），植入后即刻使用0.019×0.025英寸不锈钢方丝内收前牙，使用皮链弹性牵引（力度为150g）的方法关闭拔牙间隙。嘱咐患者注意事项及定期复查，当上下牙列齐整，拔牙间隙关闭，双颌牙弓形态匹配，功能检查发现咬合良好后，去除种植体支抗及直丝弓矫治器，对每位患者再次进行CBCT扫描（CBCT扫描仪和检查者均与之前相同），测量各参数评估矫治效果。

1.3.3 围术期护理：患者入组后为其讲解微型种植体支抗以及具体的矫治方案，疏导患者的焦虑心理，引导患者配合手术治疗，并告知患者及其家属相关注意事项。术后对患者进行健康宣教，督促患者术后1～2周每日含漱氯己定漱口液3次以保持口腔卫生清洁;示范教学正确刷牙方式，将口腔种植钉周边刷干净并避免直接碰撞种植钉，若有必要可使用冲洗器。嘱咐患者及其家属对伤口局部变化密切关注，術后3d如局部肿痛明显或有脓性分泌物，应考虑感染的可能，可给予抗生素治疗，若出现钉松动等现象，随时复查。

1.3.4 参数测量：①牙根长度测量：正畸前（T0期）和正颌手术前（T1期）的扫描图像以DICOM格式输入配套软件，生成牙列水平面、横断面和矢状面。在牙列水平面上定位需要测量的牙位，横断面上根据牙齿长轴角度，调整测量轴使其通过牙齿长轴;生成矢状面，调整角度，使图像清晰显示牙齿正中矢状面。测量通过切点及根尖点连线即牙齿长度;②牙槽骨骨开窗测量：牙根表面的牙槽骨连续性中断，但是未累牙槽嵴顶;③牙槽骨骨开裂测量：牙槽嵴边缘自釉牙骨质界向根方至少2mm的连续骨质缺损。

1.4 观察指标：①矫治前后软组织指标CBCT测量值：面凸角（Ns-Sn-Pos）、鼻唇角（NLA）、H角（HA）、上唇突度（ULP）、下唇突度（LLP）、下唇突点-H线（LL-HLine）、颏唇沟-H线（SL-HLine）、上唇-EP平面距离（UL-EP）、下唇-EP平面距离（LL-EP）、上唇长（ULL）、下唇长（LLL）;②矫治前后中切牙处牙槽骨指标CBCT测量值：唇侧上牙槽骨厚度（UA）、舌侧上牙槽骨厚度（UP）、根尖处上牙槽骨厚度（UA+UP）、唇侧上牙槽骨附着高度（UAH）、舌侧上牙槽骨附着高度（UPH）、唇侧下牙槽骨厚度（LA）、舌侧下牙槽骨厚度（LP）、根尖下处牙槽骨厚度（LA+LP）、唇下侧牙槽骨附着高度（LAH）、舌侧下牙槽骨附着高度（LPH）;③矫治前后前牙区牙根长度RL;④矫治后牙槽骨开窗率、开裂率。

1.5 统计学方法：研究中所有资料均采用IBM公司SPSS 23.0专业统计软件进行分析，以n（%）表示研究中计数资料，并进行χ2检验;以（x?±s）表示研究中计量资料，并进行t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义，P<0.01表示差异具有显著统计学意义。

2  结果

2.1 矫治前后软组织指标CBCT测量值的比较：通过对102例成人安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者进行微型种植体支抗治疗，观察到矫治后的3项角度指标和6项线距指标较矫治前均有显著性差异（P<0.01），ULL和LLL指标较矫治前具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 矫治前后中切牙处牙槽骨指标CBCT测量值的比较：治疗后，观察到矫治后中切牙处牙槽骨厚度较矫治前均变薄，且下切牙变化较上切牙更显著;矫治后仅有下切牙唇侧牙槽骨附着高度较矫治前显著降低（t=7.97，P<0.01），下切牙舌侧和上切牙唇侧和舌侧的牙槽骨附着高度无明显降低，见表2。

2.3 矫治前后前牙区牙根长度RL的比较：治疗后观察到上、下中切牙、侧切牙的牙根长度较矫治前显著减小，牙根吸收明显，具有显著统计学差异（P<0.01）;下颌尖牙的牙根长度较矫治前稍有减小，具有统计学意义（P<0.05）;上颌尖牙的牙根长度在矫治前后变化不明显，无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 矫治后前牙区的牙槽骨开窗率和牙槽骨开裂率分析：患者矫治后均有前牙区牙槽骨开窗、开裂情况发生，但发生率较低，其中前牙区牙槽骨总开裂率为17.00%，总开窗率为7.76%，见表4。

3  讨论

微种植体支抗技术的应用显著提高了骨性Ⅱ类1分类错牙合患者的矫治效果，但临床研究发现[10]，患者在微种植体支抗矫治疗过程中仍然存在牙根吸收、牙槽骨开裂及开窗等问题，是影响患者矫治效果和预后最主要的并发症。临床研究显示[11-13]，由于牙齿内收过程中唇舌向转矩控制不力，牙齿倾斜移动导致牙根接触唇侧骨皮质，特别是上颌切牙在矫治过程中的移动范围相比其他牙齿更大，其牙根结构及牙根与牙周膜、颌骨的关系均使其所受的力传向根尖，最终出现唇侧骨皮质穿孔及牙根吸收等不良反应。因此，术前应充分了解患者牙列错牙合情况，准确测量出患者牙根长度、牙槽骨各部位的高度和厚度以及准确还原患者口腔的解剖结构是科学设计患者的矫治方案，从而准确控制患者牙齿的移动方式、方向和范围，进而有效减少牙根吸收、牙槽骨开裂及开窗等并发症，提高矫治效果的关键。

目前，可以获取牙槽骨形态学信息的方式包括传统根尖片、头颅CT、CBCT等几种。但传统X线和CT在成像时存在前后和左右解剖组织结构的重叠，仅能获取二维平面图像，无法提供患者牙槽骨各部位的具体高度、厚度、密度以及三维解剖情况[14-15]。而CBCT能有效克服传统根尖片、头颅CT等二维成像技术存在影像重叠扭曲、不清晰和头颅CT费用较高，扫描时间长，放射剂量大的缺点，能够较好地应用于牙槽骨结构的三维测量，对复杂的颌面骨的形态及解剖结构进行测量分析具有显著优势[16-17]。在术前矫治方案设计中获取患者牙列、牙槽骨厚度和高度、牙根长度等关键信息数据以及了解患者口腔整体解剖结构形态具有重要作用。同时，通过CBCT的三维重建图像可以准确评估微种植体植入部位牙槽骨的厚度和密度，从而获取最佳植入点。有效防止了在种植体植入时因牙槽脊骨厚度与宽度不够、唇侧骨皮质过薄造成根间钉与牙根距离过近，进而损伤牙根、牙槽嵴骨和牙周膜生，同时也有效增强了种植支抗的稳定性及定位准确性[18-20]。另外，在矫治过程中通过CBCT检查，可准确了解矫治的进程和效果，并能全面评估矫治方案，及时发现牙槽骨开裂、开窗情况从而及时进行调整。

本研究笔者采用CBCT引导联合微型种植支抗对102例成人安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者进行矫治，结果显示，患者Ns-Sn-Pos、NLA等9项软组织指标以及中切牙处的UA、LA等6项牙槽骨指标显著优于矫治前 （P<0.01）;患者上、下中切牙，侧切牙的牙根长度明显低于矫治前（P<0.01）;牙槽骨开裂、开窗方面，本组患者矫治后牙槽骨开裂率（17.00%）、开窗率（7.76%）较低，预后较好。从以上结果来看，通过CBCT辅助和指导微种植体支抗矫治方案的设计，可有效提高患者的矫治效果并降低牙槽骨开裂、开窗的风险。

综上所述，CBCT在辅助微种植体支抗植入及评价成人安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患者矫治效果中的应用价值显著，通过提高矫治方案的科学性、准确性有效提高了矫治效果，同时降低了牙槽骨开裂、开窗风险，值得臨床推广使用。

[参考文献]

[1]梅银娥，吴湣，周昶，等.武汉市东西湖区高三学生口腔健康状况调查[J].临床口腔医学杂志，2015，31（11）：688-689.

[2]Schloss T，Sonntag D，Kohli MR3，et al. A comparison of two- and three-dimensional healing assessment after endodontic surgery using CBCT volumes or periapical radiographs[J].J Endod，2017，43（7）：1072-1079.

[3]夏文倩，顾永佳，高美琴.安氏Ⅱ类1分类和2分类错牙合畸形患者上中切牙区牙槽骨的三维形态分析[J].上海口腔医学，2016，25（1）：68-71.

[4]邓如平，张漫.基于CBCT对错牙合畸形切牙区牙槽骨形态的研究[J].口腔医学研究，2018，34（5）：535-538.

[5]Walter C，Schmidt JC，Dula K，et al.Cone beam computed tomography （CBCT） for diagnosis and treatment planning in periodontology：asystematic review[J]. Quintessence Int，2016，47（1）：25-27.

[6]赵岩，屈振宇，刘琳，等.锥形束CT用于骨性安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形切牙区唇侧牙槽骨开窗及骨开裂的研究[J].中华口腔正畸学杂志，2016，23（1）：2-7.

[7]肖遥，罗茂璇.CBCT评价儿童上后牙颊侧微种植体支抗植入部位的骨皮质厚度[J].重庆医学，2015，44（2）：221-223.

[8]Luo JJ，Dong-Ni LI.Clinical effect of micro-implant anchorage technology in the treatment of dental orthodotics[J].Clin Res Pract，2017，76（4）：325-332.

[9]Racvacsz P，Liktor B，Liktor B，et al.Comparative analysis of preoperative diagnostic values of HRCT and CBCT in patients with histologically diagnosed otosclerotic stapes footplates[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（1）：63-72.

[10]刘洪，牟雁东，于晓光，等.口腔正畸治疗中微型种植体支抗的稳定和安全性[J].中国组织工程研究，2016，20（8）：1159-1164.

[11]Ozbilek S，Gungor AY，Celik S.Effects of skeletally anchored ClassⅡ elastics： a pilot study and new approach for treating Class Ⅱ malocclusion[J].Angle Orthod，2017，87（4）：108-113.

[12]徐筱，徐莉，江久汇，等.锥形束CT评判安氏Ⅲ类错牙合上前牙骨开裂与骨开窗的准确性分析[J].北京大学学报（醫学版），2018，50（1）：104-109.

[13]Kajii TS，Fujita T，Sakaguchi Y，et al.Osseous changes of the mandibular condyle affect backward-rotation of the mandibular ramus in Angle Class II orthodontic patients with idiopathic condylar resorption of the temporomandibular joint[J]. Cranio，2018，17（1）：1-8.

[14]史雨林，商洪涛，田磊，等.骨性Ⅲ类错牙合畸形患者双颌手术前后面部软组织变化的三维研究[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（5）：612-616.

[15]陈行素，周昕，朱零，等.微型种植体支抗在内收压低前牙中的应用[J].口腔医学，2017，37（5）：470-473.

[16]Gamba TO，Alves MC，Haiterneto F.Mandibular sexual dimorphism analysis in CBCT scans[J].J Forensic Leg Med，2016，38（1）：106-110.

[17]陈敏，宣桂红.微型种植体支抗对青少年口腔正畸疗效及依从性的影响[J].中国现代医学杂志，2018，28（8）：94-97.

[18]Jiang XL，Yan GJ，Huang XY，et al.Clinical investigation of micro-implant anchorage in the treatment of orthodontics[J].Progress Mod Biomed，2017， 53（1）：57-63.

[19]Wu XP，Xuan J，Liu H，et al.Morphological characteristics of the cranial base of early Angle's ClassⅡ division 1 malocclusion in permanent teeth[J].Int J Morphol，2017，35（2）：589-595.

[20]李琳，张敏，王桂子，等.安氏Ⅱ类2分类错牙合牙弓及牙槽骨弓宽度的特点分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2017，27（1）：41-44.

[收稿日期]2018-09-18