杨云 王继华 郭群 张颖佳

[摘要]目的：探讨应用鼻背“风筝”皮瓣修复鼻尖缺损的效果。方法：2016年10月-2018年10月收集鼻尖部缺损病例10例，男7例，女3例，年龄3～54岁，均采用鼻背“风筝”皮瓣修复鼻尖部缺损。结果：术后随访3个月，所有患者均愈合良好， 无并发症发生，皮瓣颜色、质地与周围皮肤一致，瘢痕不明显，鼻部外形较满意。结论：应用鼻背“风筝”皮瓣修复鼻尖缺损，手术方法简便，供区可直接缝合，术后效果满意。

[关键词]缺损修复;鼻尖部;“风筝”皮瓣;鼻背部;鼻部亚单位

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0020-03

Abstract： Objective  To investigate the effect of repairing nasal tip defect with nasal dorsal skin flap. Methods  From October 2016 to October 2018， 10 cases of nasal tip defect， 7 males and 3 females， aged from 3 to 54 years， were treated with nasal dorsal kite flap to repair nasal tip defect. Results  All flaps survived well without complications such as necrosis， hematoma and infection. After a follow-up of 3 months， the color and texture of the skin flap were similar to that of the surrounding skin， and the scar was not obvious. Nasal shape was satisfactory. Conclusion  Kite skin flap has good effects on reparing the nasal tip skin defects. It can achieve aesthetic effects， and can be operated easliy with less trauma and fewer complications. Therefore， it is worthy of clinical popularization application.

Key words： defect repair; nasal tip; kite skin flap; nasal dorsum; nasal subunit

鼻部缺损多种多样，选择修复的方法需要根据鼻部亚单位进行选择[1]，对于鼻尖鼻翼复合体的缺损可以选用鼻唇沟皮瓣[1]或者额部皮瓣转移修复，鼻唇沟窄蒂皮瓣优点是血供来源丰富，转移灵活，瘢痕隐蔽[2]但对于皮瓣供區需要增加附加切口，皮瓣长宽比受到限制。鼻尖、鼻翼缺损主要位于整个鼻部的下端，使用鼻唇沟皮瓣修复需要皮瓣较长并需跨过正常区域或者行皮下隧道[2]。而采用额部皮瓣修复需先行皮瓣扩张或者供区植皮[3-4]，手术时间较长较为复杂，部分患者无法接受额部手术瘢痕遗留。另外对于额部发迹线较低的患者，额部皮瓣远端易带毛发，影响术后外观。采用鼻背风筝皮瓣修复鼻尖部或者伴有一侧鼻翼组织缺损的病例，手术方法简单，术后瘢痕不明显，皮瓣供区可直接缝合。鼻尖部修复后皮瓣不臃肿，术后效果满意。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组10例患者，男7例，女3例，年龄3～54岁，均为外伤导致鼻尖及鼻翼缺损。

1.2 手术方法：术前测量鼻尖部及鼻翼缺损的面积。充分评估鼻背软组织的松弛程度及风筝皮瓣可移动的范围。以缺损区域的上缘为底边设计三角形皮瓣，皮瓣长度约为缺损长度的3倍，皮瓣的顶端位于鼻根部，皮瓣底边的宽度等于或略大于缺损区宽度，皮瓣的长宽比约为3：1。局部注射1/20万肾上腺素盐水，减少术区出血，以皮瓣中央的皮下组织为蒂，沿皮瓣边缘AB、AC、BC三条线切开皮肤，注意保证在切开三角形皮瓣的边缘时在D、F点不要切入过深，尽量避免损伤鼻外侧动脉以及其它穿支血管，以保证皮瓣的血液供应[5]，充分游离皮瓣切口下软组织，至少保留皮瓣正下方2/3面积的软组织为蒂。0号丝线穿过皮瓣的引导边向对侧牵拉观察缝合的张力，边牵拉边游离，尽可能使皮瓣在无张力或较小张力下闭合缺损，皮瓣边缘以5-0可吸收线缝合固定。继发缺损区在皮下组织充分游离，减少直接对边缝合的张力，皮下组织用5-0可吸收线缝合，皮肤表面6-0普理灵线间断缝合。

1.3 皮瓣的缝合与术后包扎：5-0可吸收薇乔线间断内缝合后，皮片引流。切口边缘用红霉素软膏涂擦，凡士林纱布覆盖。外鼻道用硅胶软管作为支撑。术后7～10d拆线。拆线后术区使用医用免缝合胶布黏贴3个月，并配合使用硅酮凝胶软膏。

2  结果

本组10例患者术后3个月随访，皮瓣无明显回缩，皮瓣色泽与周边组织一致，双侧鼻孔大小一致。鼻尖结构恢复良好，鼻部外形良好。

3  典型病例

某女，53岁，被他人咬伤致鼻尖部软组织缺损50h入院。专科检查可见：患者鼻尖部及鼻小柱上1/2及右侧鼻翼部分皮肤及软组织缺损，右侧鼻翼缘少量软骨缺损。鼻尖部创面面积为1.5cm×2.0cm形状不规则，呈问号状。入院后第2天（即伤后62h）进行手术。手术使用鼻背风筝皮瓣向下推进修复缺损区，术后7d皮瓣血循环良好，鼻部结构基本恢复。术后3个月复诊，皮瓣成活良好，无明显挛缩，鼻尖、鼻小柱、鼻翼修复效果好，瘢痕不明显，外形满意。

4  讨论

鼻是面部美学结构中最具特征性的部分，其解剖结构复杂。鼻部亚单位分为：鼻背、鼻尖、左右鼻翼、鼻小柱[6]，根据不同亚单位缺损情况需采用不同修复方法，才可得到理想且稳定的修复效果[1]。修复最复杂、最困难、也是最重要的部位在鼻下1/3的鼻尖、鼻翼、鼻小柱[6]，鼻尖区皮肤较厚， 松动性小， 修复难度大。选择手术方法不当，术后易遗留明显瘢痕，或畸形不能得到有效改善，甚至造成新的畸形。在设计手术方式时，不仅要考虑局部情况，更要考虑患者面部整体情况，并要兼顾美观原则[7]。对于鼻尖缺损大于50%者，或鼻尖缺损并伴有一侧鼻翼缺损的病例，缺损单位往往不能各自修复，需要进行整体修复[7]。如采用鼻唇沟皮瓣进行修复，所需皮瓣长度较长，且在皮瓣旋转过程中容易产生猫耳，后期可能需要再次手术修整。如采用额部皮瓣修复，皮瓣供区瘢痕较为明显，后期需要再次手术断蒂，延长了治疗周期。张会明等[8]认为鼻尖及鼻背缺损，利用改良鼻背超长滑行皮瓣修复修复鼻尖部缺损是一种较好的方法。本次采用的鼻背风筝皮瓣也是利用鼻背软组织的弹性及活动度滑行推进修复鼻尖部缺损。

“风筝”皮瓣是一种局部皮瓣，皮肤的血运由皮下组织蒂供应。蒂中不含知名动脉，皮瓣的移动能力取决于皮下组织蒂的牵伸性和松动性。皮瓣修复缺损后，遗留之切口瘢痕线像一个三角形风筝拖着一条尾巴，故名“风筝”皮瓣[9]，在设计皮瓣时应考虑其蒂部供血是否充足，皮瓣长宽比例是否适中。在术中应考虑鼻背软组织的松弛程度，以及创面周围组织血供情况，手术切口设计尽量与皮纹方向一致。对于急性创伤患者，缺损区域周边软组织无明显损伤，缺损区长度不超过1.5cm，缺损宽度不超过2.0cm者可采用鼻背风筝皮瓣修复，尤其缺损位置居于鼻尖中部者，术后效果较好对于缺损长度超过1.5cm的病例，由于鼻背风筝皮瓣向下推进距离有限，术后容易出现鼻尖上翻，皮瓣边缘坏死等情况，最好选择额部带蒂皮瓣修复。对于鼻尖及一侧鼻翼部分缺损者，鼻翼边缘软骨无缺损者术后效果较好，如伴有软骨缺损，术后易出现鼻翼塌陷，后期需要软骨移植修复。在设计鼻背皮瓣时注意，为了保证皮瓣充分移动度，皮瓣长度至少应该大于缺损区长度的3倍。皮瓣尖端定位点位于鼻根最低处，不要超过眉间连线，否则供区缝合后易出现眉头聚拢现象。风筝瓣皮下组织蒂有3种[9]，一种是以皮瓣中央的皮下组织为蒂，另一种是以皮瓣两侧的皮下组织为蒂，最后一种是以皮瓣一侧的皮下组织为蒂，两侧皮下组织双蒂可以防止单一组织蒂因供血不足致皮瓣坏死[10]，但活动度受限，为了皮瓣具有较大的移动度，本文术中一般采用第一种。对于较大的风筝皮瓣在手术操作切开皮瓣边缘时避免过深，避免使用电刀尽量减少血管的损伤[11]。老年人皮下组织较薄弱，应尽量多保留皮下组织或将深筋膜以及肌肉组织携带其内，以防皮下组织蒂撕脱[5]。在修复较大面积的鼻尖缺损时需要皮瓣的移动范围较大，此时在对皮瓣边缘的皮下组织剥离时需要注意剥离深度厚薄一致，防止皮下组织与皮肤之间脱离开，在手术操作时切口线尽量与皮纹方向一致[5，12-13]，可以在皮瓣边缘进行缝线线固定，并且注意要保留皮下蒂的面积不少于皮瓣总面积的1/2。术后24h内观察皮瓣血供情况[14]，当发现皮瓣远端发青，出血颜色较深，考虑血液回流受阻可以拆除皮瓣尖端部分的缝线增加血液回流。若出现皮瓣远端发白，出血少或者不出血的情况应该考虑皮瓣拉伸过度血管挛缩，应该拆除皮瓣远端缝线，待血供恢复正常再进行缝合。术后使用地塞米松15～20mg静脉滴注可以减少皮瓣的缺血再灌注损伤损伤，减少炎性反应，对皮瓣有良好的保护作用[15]。术后使用鼻孔支撑物，可以最大程度地保持鼻孔的外形，防止塌陷。鼻背“风筝”皮瓣是通过直接推进的方式覆盖创面，没有旋转和变形，因此转移后局部平整，无“猫耳”等畸形产生[5，16]。对于皮瓣边缘手术切口，后期可以通过黏贴医用免缝拉力胶布减少局部张力及局部压力作用减少瘢痕增生，并可持续使用3个月能取得较好的效果。对于年轻患者或者较容易产生瘢痕增生的患者，术后也可以采用点阵激光结合施可复外用减少瘢痕遺留。

鼻部是面部的重要器官，修复鼻部缺损时要求尽量恢复原有结构，在修复的同时减少周边组织的损耗，对于不同亚单位组织缺损的修复，应根据缺损部位、范围、深度及缺损周围情况等选择适当的手术方式，在尊重患者意愿的情况下，设计较为简单的皮瓣力求达到良好的修复效果，同时避免新畸形的产生[1]。避免二期手术修整。在手术时间的选择上，如创面污染较轻的情况下可进行急诊手术修复，减少创面暴露对组织的损伤，减少患者痛苦，并且减少周围组织的挛缩。在严格掌握适应证的情况下选择鼻背风筝皮瓣修复鼻尖部缺损，皮瓣色泽及质地均与缺损部位接近，术后美学效果好，不失为一种较好的手术方法。

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[收稿日期]2019-02-21