杨 欢，贺 盛，胡啸玲，杨冯睿

(南华大学附属第一医院麻醉科，湖南 衡阳 421001)

胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)凭借创伤小、术后疼痛轻、患者恢复快等优势逐渐取代传统的开胸手术，可是对此类手术的麻醉仍是一个研究热点，因手术需单肺通气故基本采用双腔气管插管全身麻醉的方式，而双腔插管和机械通气均可影响患者心肺功能并发生相关并发症，严重影响患者术后恢复。为了避免全身麻醉插管和机械通气造成的不利影响，相继有研究[1-4]报道采用胸段硬膜外麻醉或保留自主呼吸静脉全身麻醉下行胸腔镜手术，以减少双腔气管导管对患者的刺激及减少术中全身麻醉药用量，达到减少术中应激、快速康复的目的。南华大学附属第一医院麻醉科结合上述2种麻醉方式的优势，在胸腔镜肺手术中采用胸段硬膜外阻滞联合非插管喉罩全身麻醉，以大力推进本院快速康复外科的发展，目前取得了较好的效果。本文对2017年1—12月在本院行胸腔镜肺手术患者55例的临床资料进行回顾性分析，旨在评价保留自主呼吸喉罩全身麻醉联合硬膜外阻滞在胸腔镜肺手术中的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1—12月在本院行胸腔镜肺手术患者共55例，其中1例因术中大出血改为气管插管加封堵器故剔除，仅54例纳入分析，其中男26例，女28例；年龄14～66岁，平均(38.3±18.5)岁；手术方式：肺大疱切除术50例，肺楔形切除术4例；手术患者均无严重系统性疾病、凝血功能障碍、脊椎畸形、过度肥胖及明显的困难气道。按麻醉方式不同将54例患者分为2组：喉罩组22例采用保留自主呼吸喉罩全身麻醉联合硬膜外阻滞；插管组32例采用双腔气管插管全身麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室建立静脉通路，常规监测心率、血压、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脑电双频谱指数(BIS)，静脉注射盐酸羟考酮0.1 mg·kg-1，局部麻醉下桡动脉穿刺置管术行动脉测压。

喉罩组：常规准备可视喉镜、喉罩、气管插管设备及纤支镜，必要时可立即行气管插管；行T6-7或T7-8节段硬膜外穿刺置管术，通过硬膜外导管注入试验剂量1%利多卡因3 mL，观察5 min无全脊麻或其他异常阻滞后再注入0.5%罗哌卡因5 mL，将平面控制在T1—T10，术中硬膜外间断注射0.5%罗哌卡因维持硬膜外阻滞，手术结束前10 min硬膜外再给予吗啡2 mg，手术结束拔除硬膜外导管；麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.04 mg·kg-1、异丙酚1.5 mg·kg-1、舒芬太尼5 μg和罗库溴铵5 mg，置入喉罩后接麻醉机行同步间歇指令通气(SIMV)，进入胸腔后行迷走神经阻滞(仅阻滞术侧迷走神经)，右侧迷走神经阻滞点在气管下部(奇静脉弓上方3.0 cm处气管表面)，左侧在主动脉肺窗(动脉导管三角后界)，腔镜直视下用0.5%罗哌卡因迷走神经干进行阻滞，术中麻醉维持采用丙泊酚靶控输注(BIS值控制在40～60)；术毕麻醉医生根据患者情况拔除喉罩，待患者完全清醒后送回病房进一步治疗。

插管组：麻醉诱导给予静脉注射咪达唑仑0.04 mg·kg-1、异丙酚1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1和罗库溴铵0.8 mg·kg-1后行双腔支气管内插管，纤支镜确认导管位置正确后接麻醉机行机械通气，采用容量控制模式，术中麻醉维持采用丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注(BIS值控制在40～60)，肌松采用分次静注罗库溴铵。吸呼比(I:E)1:2，FiO2：100%，氧流量1～2 L·min-1，维持SPO290%以上，PETCO2：35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术毕拔除双腔气管导管换普通管进一步复苏治疗。

2组患者均给予了静脉镇痛泵进行术后镇痛治疗，镇痛泵配方均为舒芬太尼2 μg·kg-1+诺扬0.15 mg·kg-1。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、复苏时间(从手术结束至患者完全清醒，对答切题，对吞咽及抬头指令能配合为复苏时间)、术后饮食恢复时间、术后住院时间、住院费用、麻醉费用及术中与术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。见表1。

2.2 术中及术后观察指标比较

与插管组比较，喉罩组复苏时间、术后饮食恢复时间、术后住院时间、麻醉费用及住院费用均显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组一般资料比较

组别n复苏时间t/h手术时间t/h术后进食时间t/h术后住院时间t/d麻醉费用/元住院费用/元插管组322.5±1.22.5±1.414±47±24254±102435 235±1248喉罩组220.4±0.3∗2.4±1.67±2∗5±2∗2765±878∗26 745±1342∗

*P<0.05与插管组比较

2.3 并发症发生情况比较

插管组术中发生持续性低氧血症3例，发生率为9%，其中2例为右侧双腔气管插管患者，术中纤支镜再次定位发现右上肺开口高于隆突，故置入右腔管后右上肺无法正常通气；喉罩组术中发生持续性低氧血症1例，发生率为5%。喉罩组术中持续性低氧血症发生率显著低于插管组(P<0.05)。插管组术后出现肺不张3例，肺部炎症2例，咽喉部疼痛1例，术后并发症发生率为19%；喉罩组术后仅出现1例肺部炎症，术后并发症发生率为5%。喉罩组术中持续性低氧血症发生率及术后并发症发生率均显著低于插管组(P<0.05)。

3 讨论

单肺通气胸腔镜手术因其创伤小、术后恢复较快、安全性高、术野清晰等优点已成为胸外科的标准术式[5-6]，但为满足单肺通气的要求，需在双腔气管插管全身麻醉和机械通气下进行，进而产生一系列相关的并发症，包括呼吸系统并发症、心脏并发症等，严重时甚至可以导致死亡。因此如何更安全、更有效、更微创地进行麻醉成为目前急需解决的关键问题。国外有文献[7-8]研究报道，自主呼吸麻醉可以顺利完成肺大疱切除术、肺楔形切除术以及肺叶切除术等三种常见的胸腔镜手术，并且患者术后疼痛感轻，恢复快，是一种很好的麻醉方式。故本研究仅纳入了胸腔镜下肺大泡切除术和肺楔形切除术的患者，但为了避免术中使用静脉镇痛药产生呼吸抑制，本研究改良了麻醉方式，在保留自主呼吸喉罩全身麻醉基础上联合了胸段硬膜外阻滞；胸段硬膜外阻滞具有较好的镇痛效果，能大量减少术中镇痛药的使用及减轻术后疼痛，达到快速康复的目的。

在本研究中，2组患者一般情况、手术时间无明显差异，排除了因患者个体差异及手术时间长短导致的结果差异。本研究结果显示，喉罩组复苏时间、术后饮食恢复时间、住院时间较气管插管组短，表明自主呼吸麻醉可以有效减少麻醉复苏时间、加快患者术后恢复饮食，加快患者术后恢复，达到快速康复的目的；这是因为传统气管插管麻醉方式对于患者机体损伤较大，影响了全身植物神经，而采用自主呼吸麻醉的方式只使用了微量的肌松药及少量的镇痛药，维持了患者肌肉、神经和心肺的生理状态，有效地避免了手术及麻醉给患者带来的损伤。患者术中并未打断自主呼吸，能较快地从麻醉状态恢复至清醒，在促进患者早期复苏具有重大意义，并减少了患者对呼吸机的使用有利于患者术后恢复；此外，患者能早期进行充分的营养摄入，得到更好的营养支持，加速患者肠道蠕动，有利于患者早期进食，减少长期禁食对患者身体机能的影响，提高机体对营养物质的吸收能力，促进伤口愈合，加速患者恢复过程。

本研究结果显示，喉罩组麻醉费用显著低于插管组，主要是因为喉罩价格显著低于双腔气管导管，且插管组术毕后还需再次换成单腔气管导管，其次是喉罩组提供了完善的硬膜外镇痛，从而大大降低了静脉镇痛药的使用，且节省了肌松药的使用。喉罩组整体住院费用显著低于插管组主要是因为喉罩组术中及术后并发症发生率较低、患者恢复快、住院时间短，节省了大量抗感染、补充能量及各种提高患者免疫力等药物及术后相关检查费用，从而大大降低了整体的住院费用，也提高了患者的满意度。

本研究结果显示，喉罩组术中持续性低氧血症发生率及术后并发症发生率均显著低于插管组(P<0.05)，表明自主呼吸麻醉可以有效减少术中持续性低氧血症及术后并发症的发生。有研究[7]报道气管插管麻醉会导致患者肺部感染、支气管痉挛、肺损伤，同时还会影响心血管循环系统，引发心肌功能损伤和心律失常，这可能与长时间气管插管及机械通气有关，而自主呼吸麻醉避免了声门下通气及机械通气，得到了较好的心肺保护作用。而大剂量的麻醉药物包括肌肉松弛剂的使用还会引起药物残留反应，引起患者咽喉疼痛和刺激性的咳嗽，从而不利于患者的术后康复。但是采用自主呼吸麻醉则可以有效避免该类现象的发生，缩短肌力恢复时间，减少痰液在肺部的积累，保证肺部通气能力。同时该麻醉方式还可以加快患者血液循环，降低微循环栓塞的风险，减少胸腔内液体的渗出，缩短留置胸管时间[9-10]。因此会促进术后各脏器功能恢复，减少术后并发症。

综上所述，保留自主呼吸喉罩全身麻醉联合硬膜外阻滞应用于胸腔镜肺手术是安全、可行的，可以减少患者术中、术后并发症，加速患者术后康复，降低患者住院费用，值得在临床进行推广和应用。