黄久佐 俞楠泽 龙 笑 王晓军

住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。我国于2013年发布7部委文件《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着中国正式建立实施住院医师规范化培训制度。按照国家卫生健康委员会(原卫生部)近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分为两个阶段。2009年发布的《住院医师规范化培训标准(试行)》明确说明规范化培训时间为3年。第一阶段为3年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第二阶段为两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。

2016年北京、上海开始试点专业学位研究生与第二阶段专科医师规范化培训衔接。整形外科是一门快速发展的新兴学科，其手术范围涉及全身的体表及软组织器官，亚专业涵盖颅颌面、显微外科、美容外科等多个领域。如何能够保证住院医师充分的动手机会，同时满足整形专业对于功能形态的高要求，是目前整形外科培训中碰到的难题。为解决这一问题，笔者尝试采用“分段式主刀”培训制，并征集带教老师及住院医师的反馈意见。

一、研究对象与方法

2017年1～12月期间，共12名第1年住院医生(包括研究生)，按照轮转时间第1个月、第2个月及第3个月，分别承担“分段式主刀”当中不同的难度部分。

局部皮瓣手术分为根据缺损区设计画线、切开、皮瓣分离、皮瓣转移、分层缝合5个步骤。在住院医生接受皮瓣相关的理论培训并考核合格后，根据不同步骤的难度，分为“三段式” 主刀：第一步：切开及分层缝合；第二步：画线设计；第三步：皮瓣分离及皮瓣转移。第1、2、3个月的住院医生，分别完成上述的三段式步骤。所有住院医生在完成培训后，填表反馈培训结果。

二、结 果

在研究期间，共有12名第1年住院医生，完成58例局部皮瓣分段式主刀手术，局部皮瓣恢复良好，无并发症。针对住院医生的培训问卷反馈结果详见表1。

表1 培训反馈结果

三、讨 论

随着人们生活水平的日益提高及医学水平的发展进步，人们对健康及医疗服务的需求不断提高。在这种背景下，培养全面综合的医生成为亟需解决的问题。扎实的基础知识、精湛的临床技术，高尚的医德及良好的沟通能力是成长为好医生的重要条件。长期以来，我国缺少规范化住院医师培训制度，学生从医学院校毕业，未经二级学科培养，就直接分配到医院从事临床工作，工作能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。20世纪80年代开始，许多地方恢复了住院培训的试点工作。经10余年的实践，一套较为完整的第一阶段住院医师规范培训的制度和模式已经得到了确定和完善。主要模式如下：(1)以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，要求住院医师在两个阶段分别通过考试取得相应课程学分。(2)培训的方法：临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导。外语及专业必修课主要通过自学完成，部分公共必修课和选修课则通过业余办班面授完成，也可通过自学、参加该课水平测试获得学分。(3)对工作满5年，学分符合要求者，经临床能力考核合格，发给住院医师培训合格证书，作为申报中级专业技术职务任职资格的必备条件。为部分在职临床医师申请临床医学专业学位所需，对从事临床工作3年以上，完成住院医师第一阶段规范培训并通过考核者，可发给《住院医师规范化培训合格证书》。 然而对于第二阶段的专科培养，尚缺少规范化的教学方法及内容。

整形外科学是一门涉及面广泛的学科，一方面要求有扎实的外科基础，另一方面面对众多对外形要求较高的求美者，因此年轻医生的培训与其他学科特点不同。在医学生阶段的外科学教学中，更偏重脏器疾病的治疗而非软组织缺损的修复，因此在整形外科的住院医师培训中，更需要迅速完善并提高住院医师的理论及实践能力。

随着整形美容外科专业在我国的蓬勃发展，经过正规培训的整形美容外科医师的需求量也在逐年增加。为了提高教学效果，已产生了许多教学方法，如PBL教学法、基于MDT的病例讨论等[1～4]。教学模式亦层出不穷，如Seminar教学模式、应用整形外科发展史导入模式等[5～7]。我国与美国、加拿大等各国的住院医师准入标准及培训体系均有差别[8]。本文提出的分段式主刀制，在保证患者安全及手术效果的同时，激励了住院医师的学习兴趣并增强了住院医师的动手能力，获得了较好的反馈结果。

在医学教育方面，传统的方法是先找出关于正确方法的信息，然后让学生运用那些知识。然而，手术是一项技能。学习知识和学习技能的关键并不一致。在过去，医学教育往往过于重视知识的传授，而不够重视技能的培养。其中一个原因是，向一大群人介绍知识，比起创造条件让人们通过练习来提升技能要容易得多。

如何进行技能的培养，这不但是医学教育的问题，还是很多其他行业和领域，如飞行员、音乐家等培训中的共同问题。在技能培养方面，美国的心理学家Ericsson[9]在研究了一系列行业和领域中的专家级人物之后，发现无论在什么行业和领域，提高表现与水平最有效的方法，全都遵循一系列普遍原则，即刻意练习的概念。刻意练习概念有另外一个更通俗也更流行的推论，即“1万小时理论”，也就是说，通过1万小时的刻意练习之后，一个人可以成为某个领域的专家。刻意练习的概念在医学的很多专业得到了应用，如麻醉科、急诊科、普通外科[10～12]。

刻意练习概念在整形外科领域的应用并不多，整形外科教学更多的仍然沿用传统的“看一个、做一个、教一个”(See one, do one, teach one)的方法[13]。刻意练习主要有以下4个特点，即具有定义明确的特定目标、专注于练习、即时反馈、走出舒适区[14]。为了把刻意练习的概念应用到整形外科手术技能的培训中，笔者应用了分段式主刀的方法。这种方法符合刻意练习的4个特点。(1)分段式主刀在手术前已经明确自己的手术步骤和方法，并且提前学习了相关的知识。(2)分段式主刀在手术操作的过程中，专注于练习和磨练手术技能。(3)分段式主刀在刻意练习的过程中，有上级医师的指导，可以对操作方面的情况进行点评和即时反馈。(4)分段式主刀对于局部皮瓣手术的经验并不多，练习的过程也是努力走出舒适区，增长和提高技能的过程。

对于学习和培训，反馈都是非常重要的。外科医生在传统上就能获取反馈，一般是对患者进行术后随访的时候，从患者的恢复情况和手术效果获得反馈。但是通过分段式主刀的训练，年轻医生在手术中，或者手术后即刻，就能获取上级医生的反馈，有利于年轻医生发现自己的优势和不足，少犯错误，成长更快。

另外，手术技能的学习也是一个分阶段、分步骤，逐渐提高的过程。然而，因为整形外科的患者对外观要求较高，很难让年轻医生完全做手术的主刀医生[15]。分段式主刀提供了一个很好的循序渐进的学习过程，使年轻医生能有机会逐渐提高自己的手术技能，并且明白自己在操作过程中的优点和不足，有利于今后改进。

模拟练习也是手术训练中的一个重要方法。模拟练习可以采用新鲜尸体、猪等动物以及模拟器等材料[16，17]。今后在整形外科教学方面，可以考虑进一步提高模拟练习的作用。例如，可以先利用猪脚练习局部皮瓣手术，在模拟练习考核合格之后，再进行分段式主刀练习。

综上所述，分段式主刀是整形外科专业渐进式教学的良好方式，值得在未来教学中进一步推广。