王凌椿，戴 号，赵龙姝

(上海中医药大学附属光华中西医结合医院，上海 200052)

1 引言

临床医学是一门实践性很强的学科，特别是技能操作，有赖于临床实践和教学，而临床教学是保证教学质量的关键环节。目前，大部分高等医学院校采用分段教学模式，即在学生完成医学基础学科的学习后，安排其进入附属医院及教学医院进行临床相关学科的学习。随着附属医院的教学任务和学生的实习任务明显增加，临床技能教学软实力匮乏表现突出，临床技能教学团队建设面临困境[1]。临床常用的四大穿刺即骨穿、胸穿、腰穿、腹穿，是临床医师需要掌握的基本技能，但是由于临床工作侧重点或病种不同导致技能有限，带教师资自身能力、经验和传授能力存在一定差异[2,3]。上海市中医药大学附属光华中西结合医院作为住院医师规范化培训基地，成立并完善以四大穿刺为核心内容的教学团队，完成教、授、带的教学任务，本研究拟探讨加强四大穿刺团队建设，对师资的角色转变和带教能力的影响。

2 资料与方法

2.1 研究对象

2018年5～10月，选择上海中医药大学附属光华医院的住院医师规范化培训带教师资9名。入组标准：①从事所在专科工作3年以上；②直接参与本科室规培学员的临床带教工作；③自愿参加本研究。其中脊柱科2名、手足外科3名、ICU 2名、麻醉科2名；副高4名、中级3名，初级2名；男7名，女2名，年龄31～48岁，平均(39.2±4.7)岁。

2.2 研究方法

2.2.1 团队组建

组建包含手足外科、脊柱外科、ICU、麻醉科等科室的四大穿刺教学团队，团队成员职称、年龄结构、专业知识呈合理性梯队分布。

2.2.2 团队能力建设

(1)通过短期培训的方式完善自身能力的提升，务必做到技能操作精准和标准化。(2)通过教师资格培训、理论学习、教学观摩和学习研讨等形式，加强素质培养，掌握教育工作的基本规律和基本方法，实现实际操作医师向带教医师或临床传授转变。(3)组建若干集体备课组，集体讨论教授内容，交流课堂教学方法，着重解决教学流程设计、教学重点难点突破等实际问题。(4)运用床旁教学、教学查房、PBL教学、病例资源库、多媒体技术等多种教学手段，配合模拟假人进行技能培训，实施课内、课外不间断指导。(5)增加床旁实践教学环节，提供更多临床操作机会和动手能力，真正做到学以致用。

2.2.3团队制度建设

(1)教学制度的完善：制定教学计划、设定教学内容及时间安排，对教学团队的教学活动进行督导、检查与考核。建立奖惩制度，教学工作和成绩纳入年终个人考核及教研室考核，确保医教同步发展。(2)教师考核及学生考核制度的完善：包括教学处对团队成员的考核、成员间的相互考核以及学生对教师的考核、教学处对学生不定期考核，教师对学生的考核等。

2.2.4 课程体系建设

(1)理论授课：遴选具备丰富临床经验的团队成员成立讲师团，并组织青年医师担任助教，协助资料准备、课后答疑，并指导学生进行课前自学、课内讨论等。(2)技能操作：通过模拟假人操作配合情景模拟等方式，让学生在学习技能操作的同时，深入理解四大穿刺的适应症、并发症等相关知识。

2.2.5 实践考核

每名带教老师完成3名学生的1种穿刺技能培训后，申请考核，评估教学效果。

2.3 评估方法

2.3.1 理论、技能考核

理论考核采用闭卷考试，从医院临床带教师资相应专科题库中随机抽取试题，包括四大穿刺的适应证、禁忌证、并发症及术前准备等，满分为100分；技能考核包括无菌操作、穿刺操作手法、器械使用等，参照所在医院相应评分标准，由3名考官同时打分，取平均分作为最终考核成绩，满分为100分。

2.3.2 临床技能指导能力

结合该院临床实际，自行设计考核评分表，该评分表从课堂讲授能力、课件制作能力、沟通表达能力、人文关怀等4个维度，共20个条目，采用1～5分五级评分，得分越高说明临床技能指导能力越强。

2.3.3 教学满意度评价

采用调查问卷的方式，对带教老师的规培学员进行带教满意度评价，每个老师调查3名学员，包括教学内容、教学方法及教学效果3个方面。采用Likert 5级评分法，从“非常不满意”到“非常满意”分别计为1～5分，得分越高提示满意程度越高。

3结果

所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，对团队建设前后考核成绩、临床技能指导能力、满意度得分采用配对t检验。P<0.05视为差异有统计学意义。

3.1 团队建设前后带教师资的理论和技能成绩比较

团队建设后，带教师资的理论成绩、技能成绩均较团队建设前明显提高，团队建设前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 团队建设前后带教师资的理论和技能成绩比较

3.2 团队建设前后带教师资的教学指导能力比较

与团队建设前比较，带教师资的课堂讲授能力、课件制作能力、沟通表达能力、人文关怀均明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 团队建设前后带教师资的教学指导能力比较

3.3 团队建设前后规培学员对带教师资的教学满意度比较

与团队建设前比较，规培学员对带教师资的教学内容、教学方法及教学效果的满意度在团队建设后均明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3.4 统计学方法

表3 团队建设前后规培学员对带教师资的教学满意度比较

4 讨论

4.1 教学团队建设面临的困境

随着住院医师规范化培训规模的不断扩大，教学医院的临床医生承担的医、教、研三方面的工作也愈发繁重，导致部分科室的入科培训效果不理想。众所周知，造成上述现象的原因是多方面的，本文重点从以下两个方面进行探讨和改进：(1)临床技能教学需要医生参与，而医生是完成临床技能教学任务的主体，但并非每位医生都能成为临床技能教学的教师，临床技能教师既要有临床能力，又要具备高校教师的教学能力。社会角色决定医生在自身发展中因“重临床、轻教学”繁重的临床工作、缺乏系统的教育学理论培训等原因，加之现代教学方法与手段不断更新，导致部分医生的临床教学能力提升遇到瓶颈。(2)教学任务主要通过教学处、临床教研室完成，由于行政与经济管理的相互影响使得现行的团队管理模式无法适应教学需求；团队成员间的技能水平参差不齐或者理论与实践能力的差异对临床技能教学团队建设造成影响；团队内高年资低学历与低年资高学历的相互影响造成团队结构缺乏合理性。教师培训希望能注重教师自身成长和发展，而学生培训的最终目的是通过考试，因此学生对教师的需求更多在于如何能顺利通过考试而非真正培养临床技能，导致临床技能教学团队建设与社会需求之间的偏差[4,5]。如何实现医生的角色转变和教学能力提升，一直是住院医师规范化培训探索的热点问题。

4.2 加强四大穿刺团队建设对医生带教能力的影响

四大穿刺技术属于临床实习的基础操作，着重于临床实践和操作，但相对难度较大，且学员主要依靠教授的讲解和模拟假人操作。本研究通过组建培训师资团队、团队能力建设、团队制度建设、课程体系建设及实践考核等构建系统化、层次性、标准化的特色实践教学体系。该体系遵循学生认知规律，坚持以临床实践能力培养为核心，兼顾人文素质培养，呈现阶梯式临床技能培养新平台，实现从单纯医学基础知识学习向临床实践操作密切结合的学习、从单项技能的掌握向综合临床能力的提高、从模式化线性思维向创新性思维的转换[6]。目前在临床过程中存在许多细节问题比如操作规范、流程标准等，很多医师能熟练进行穿刺操作，但往往忽略操作过程中的细节问题，会给学生带来负面影响，因此通过短期培训、集体备课达到标准化操作教学是临床医师向教师转变的重要环节之一[7,8]。本研究结果显示，带教师资的理论成绩、技能成绩均经加强团队建设后明显提高，且课堂讲授能力、课件制作能力、沟通表达能力、人文关怀均明显改善(P<0.05)，说明加强四大穿刺团队建设有利于师资的角色转变和带教能力的提升。

4.3 加强四大穿刺团队建设对规培学员满意度的影响

满意度调查发现，规培学员对带教师资的教学内容、教学方法及教学效果的满意度均较团队建设前明显提高(P<0.05)。该课程体系充分调动了学员的学习积极性、主动性，从而实现预定教学目的。同时通过床旁教学、PBL教学及模拟人操作等多种手段，创造良好的教学环境，为员提供更多的参与机会，教学效果明显，使学员培训期间能够熟练临床基本操作技能并切实的应用于今后的临床工作中。

4.4 结语

四大穿刺团队建设运用于住院医师规范化培训带教老师教学指导能力培训，能使带教老师扎实掌握穿刺带教指导技能，实施系统化、标准化、层次化指导方法，从而提高穿刺教学质量，值得推广应用。