1.深圳市中医院，广东 深圳 518033；2.深圳市眼科医院，广东 深圳 518040

湿性老年黄斑变性(w-AMD)是一种严重损害视力的眼病，患病率可随着年龄增长而呈上升趋势，我国人口日趋老龄化，湿性老年黄斑变性的患者日益增多。目前主流治疗手段主要针对脉络膜新生血管(CNV)及其渗漏、出血导致的病理改变[1]。近几年玻璃体腔注射抗-VEGF类药物逐渐成为主流治疗手段，临床应用最广的抗-VEGF类药物是雷珠单抗(Ranibizumab)，因其能有效消除黄斑水肿、抑制 CNV 形成，阻止病情进展，减少视力的损害[2]而被广泛用于湿性老年黄斑变性的治疗。但笔者临床中发现不少湿性老年黄斑变性患者在注射抗-VEGF 类药物后黄斑区水肿改善并不明显，或者反复水肿，需要多次注射药物，给患者身心及经济带来沉重负担。针对这类患者，笔者以二黄二陈汤加减联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年6月期间深圳市中医院眼科就诊的湿性老年黄斑变性患者52例(52只眼)，运用随机数字表法分为治疗组和对照组各26例。对照组EDTRS 视力得分范围为30～35分之间，平均视力EDTRS 视力得分(32.30±2.65)分，年龄51～79岁，平均年龄(65.62±5.78)岁，病程4～16个月，平均病程(10.62±2.54)个月，性别：男性14例，女性12例。观察组EDTRS 视力得分范围为30～35分之间，EDTRS 视力得分(32.40±0.25)分 ，年龄52～78岁，平均年龄(65.85±5.35)岁，病程5～15个月，平均病程(10.75±2.39)个月，性别：男性15例，女性11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 按照《老年性黄斑变性临床诊断标准》[3]进行判定。①患者脉细弱或细数；②少苔或无苔，舌质红；③腰膝酸软；④眼干涩；⑤头晕耳鸣；⑥视物昏朦。

1.3 纳入与排除标准 入选标准：①符合湿性AMD诊断标准②OCT检查黄斑区有CNV、出血、渗出、水肿。③患者愿意接受中西医结合疗。④其它全身病如糖尿病、高血压、冠心病、风湿病等病情稳定。⑤年龄在 50～75岁的男女患者。排除标准；①伴有高度近视、严重白内障、葡萄膜炎、青光眼等其他眼底疾病患者。②严重肝肾功能不全患者。③不能坚持服用中药的患者。

1.4 方法 对照组均接受玻璃体腔注射雷珠单抗注射液: 单次剂量 0.05 mL( 规格：10 mg/mL，0.20 mL/瓶；瑞士诺华制药有限公司生产)，每月注射1次，连续3个月。观察组在对照组基础上联合服用二陈二黄汤加减治疗。组方：陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，郁金10 g，昆布10 g，丹参15 g，太子参10 g，炒蒲黄10 g，生蒲黄10 g。根据体质和兼症酌情加减药物。加减法：伴纳呆、腹胀者加麦芽10 g，鸡内金10 g；气短、乏力、大便稀溏者去薏苡仁，加炒白术15 g、党参15 g，大便干结者加枳壳10 g，玄参15 g；腰膝酸软者加盐菟丝子10 g，枸杞子10 g，山药15 g。煎煮法：每剂药用清水600 mL浸泡30 min后大火加热煮沸，改小火维持沸腾煎至 200 mL，滤出药液备用，再用药渣加清水 500 mL如前法煎至 200 mL，两次药液混匀再均分为两份，于早晚饭后30 min至1 h各服200 mL，每日1剂，连用3个月。

1.5 观察指标及疗效判定 分别于治疗前及治疗3个月时对下述指标进行评价。①ETDRS评分[4]：当距离视力表在4 m距离检查中正确识别字母数量≤3个，评分标准为在距离1 m正确读出的字母数量和正确识别字母数量。当距离视力表为4 m时，识别字母数量≥4个，评分标准为距离4 m正确读出字母数量+30。②黄斑区视网膜厚度和CNV复合体厚度：使用OCT检测黄斑区视网膜厚度，测量从视网膜内层反光带最高点到CNV反光团块下界延长线之间的距离; CNV 复合体厚度为视网膜色素上皮-脉络膜毛细血管层向神经上皮层内隆起的团状反光表面最高点到 CNV 反光团块下界延长线之间的距离。每次均选用相同扫描方向的切面测量。③CNV荧光渗漏情况[5]。CNV渗漏未消失：荧光渗漏面积与治疗前相同变或超出原范围；CNV渗漏部分消失：较治疗前渗漏面积减少不超过50%；CNV大部分消失：与治疗前相比，渗漏面积缩小大于50%左右；CNV完全消失，仅表现为纤维染色，未发现渗漏现象。统计CNV渗漏恢复良好率，渗漏恢复良好率=完全消失率+大部分消失率。

2 结果

2.1 两组ETDRS评分对比 两组治疗前ETDRS评分无统计学意义(P<0.05)。治疗后，虽均有所好转，但对照组治疗后3个月的ETDRS评分低于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组ETDRS评分对比 (分，

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.2 两组厚度恢复情况对比 两组治疗前CNV复合体厚度、黄斑区视网膜厚度无统计学意义(P>0.05)。治疗后，虽均有所好转，但对照组治疗后CNV复合体厚度、黄斑区视网膜厚度厚于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组厚度恢复情况对比

表2 两组厚度恢复情况对比

组别例数 CNV复合体厚度 黄斑区视网膜厚度 治疗前治疗后治疗前治疗后对照组26206.53±19.54195.71±15.42#329.51±15.93298.14±19.99#观察组26206.81±19.86182.33±16.19#∗329.72±15.85251.96±14.39#∗

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3 两组CNV荧光渗漏情况对比 观察组CNV荧光渗漏良好率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组CNV荧光渗漏情况对比 [例(%)]

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

3 讨论

老年黄斑变性己跃居我国致盲眼病的第3位，致病原因可能是在黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢、营养等多种因素作用下导致黄斑区CNV的形成[6]。CNV的结构特点决定了其必然发生渗漏和出血，造成视网膜破坏、功能异常，从而导致中心视野出现盲点，甚至失明[7]。

老年黄斑变性属中医学中“视瞻昏渺”范畴，有医家认为该病病因为脾胃受损，运化失常，湿浊上泛于目，津液泛于脉外而渗出；脾虚不统血，血失约束溢于脉外以致黄斑部出血，以疏肝健脾、利水消肿为法治疗取得一定效果。也有医家认为该病与脏腑功能衰退，气血化生能力下降，气虚则推动无力，气血津液不能上承养目，目窍失养，阴不制阳，阴虚火旺，火灼脉络至黄斑出血频发[8]，按阴虚火旺、瘀血内阻和痰瘀互结3种证型论治，亦取得较好效果。《素问·异法方宜论篇》云：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯对曰：地势使然也……其民食鱼而嗜咸……鱼者使人热中，盐者胜血…… ”。表明地域和饮食习惯因素对人群的体质有较大影响。不同地域的患者，因体质不同，即使患同一种病，治疗方法可能不同。深圳地处岭南，其地气候多湿热，民多勤泳浴，好食鱼虾、生冷瓜果之物，久居此地的人群中脾虚湿困者颇多。而且笔者在临床中发现，脾虚湿困型体质的w-AMD患者，相对其他体质的患者需要更多次的注射抗-VEGF类药物，才能很好的抑制CNV的形成与水肿的反复[9]。故在w-AMD的中医辨证论治方面，笔者的治疗法则倾向于在止血化瘀，利水消肿的基础上配合健脾祛湿以期标本兼治。二陈二黄汤是笔者科室治疗眼底出血及黄斑水肿类疾病常用的经验方。方中陈皮、半夏、昆布燥湿化痰散结；茯苓、太子参、薏苡仁健脾祛湿；郁金、丹参、生蒲黄、炒蒲黄以止血化瘀。诸药合用共同发挥促进视网膜渗出、出血吸收，促进黄斑水肿消退的功效[10]。从现在药理学角度分析，二黄二陈汤能够减轻胃肠道反应，保护胃黏膜，减轻黄斑区渗出和水肿症状，提高患者生存质量，更能够达到治标治本功效，改善患者视力，减轻黄斑水肿现象，取得满意效果[11]。

本研究随访比较了二陈二黄汤加减联合玻璃体腔注射雷珠单抗与单独玻璃体注射雷珠单抗治疗w-AMD 后 3个月时的疗效，结果表明二陈二黄汤加减联合玻璃体腔注射雷珠单抗在改善 CNV 渗漏和降低黄斑区视网膜厚度和CNV复合体厚度上比单独玻璃体腔注射雷珠单抗要好。但由于病例数量较小，样本选择范围较局限，所获得结论仍需要在临床实践中进一步证实。将来拟进一步增加样本量，对该治疗方案能否减少抗-VEGF类药物注射频率做进一步研究，为该方法治疗湿性老年黄斑变性的疗效做更为客观的评价。