吴 寒， 冉 丹， 张振玉

作者单位： 南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）消化科，南京 210000。

美国传染病学会（IDSA）和美国医疗保健流行病学学会（SHEA）组织相关学科专家对2010年成人艰难梭菌感染（Clostridium difficileinfection，CDI）的临床实践指南进行了更新。此次更新纳入儿科方面的内容，包括CDI管理方面的重大变化，对于最佳诊断方案的争议。艰难梭菌仍然是引起医疗保健相关性腹泻的最重要病因，并且成为美国成人医疗保健相关感染中最常见的病因。此外，艰难梭菌已经成为重要的社区病原体。随着欧洲部分地区CDI总发病率下降， 高毒力核糖体027型（RT027）株感染的流行也显著降低，但它仍然是美国相当一部分CDI中，尤其是医疗保健相关感染CDI中最常检出的菌株之一。本指南更新了该病在流行病学、诊断、治疗、感染预防和环境管理等方面的建议。

摘要

以下总结旨在改进成人和儿童CDI的诊断与管理方面的建议。CDI的定义：具有相应临床症状 （通常是腹泻）和以下任一指标阳性：粪便中艰难梭菌毒素检测阳性，或直接在粪便中检测到产毒艰难梭菌，或结肠镜或病理组织学表现为伪膜性结肠炎。除了诊断和管理建议外，病原菌的感染控制与环境管理推荐方案都包含在此指南中。专家组制定该指南遵循的过程与IDSA制定其他指南的过程相同，包括使用证据推荐分级的评估、制订与评价（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系统对推荐强度和证据质量等级进行分级。支持每项建议的方法、背景和证据总结都在指南全文中详细说明。这些指南的实施程度受到具体医疗机构的研究所规模和资源，包括资金和实验室两方面的影响。

流行病学

1 如何定义CDI病例？

1.1 为了提高医疗机构之间CDI的可比性，可以使用现有的标准化病例来监测：①医疗保健机构内发病CDI（HO-CDI）；②社区发病，医疗保健相关性CDI （CO-HCFA）；③社区相关CDI（CACDI）。（良好做法推荐）。

2 最低监督建议是什么？

2.1 至少对所有医疗保健机构进行HO-CDI监督，以监测机构CDI感染率是否有增高或暴发流行。（弱推荐，低质量证据）。

3 CDI发生率的最佳表达方式是什么？

3.1 以每10 000住院天数中HO-CDI患者的例数来表示HO-CDI发病率。以每1 000例入院患者中COHCFA患者的例数表示CO-HCFA的流行率。 （良好做法推荐）。

4 在CDI高发病率或暴发流行的医疗机构，该采取什么样的监测措施？

4.1 当CDI发病率高于国家或其他机构制定的控制目标，或暴发流行时，应按患者所处位置对数据进行分层分析，以便有目的地实施感染控制措施。（弱推荐，低质量证据）。

流行病学（儿科方面的考虑）

5 儿科机构CDI监测方面推荐的策略是什么？

5.1 推荐儿童患者使用与成人患者相同的标准化病例和感染率进行定义（即以每10 000住院天数中HO-CDI患者的人数来表示HO-CDI发病率。用每1 000例入院患者中CO-HCFA患者的人数表示COHCFA的流行率）。（良好做法推荐）。

5.2 对儿科住院部进行HO-CDI监测，但不包括2岁以下的病例。（弱推荐，低质量证据）。

5.3 监测CA-CDI以了解社区的发病趋势。（弱推荐，低质量证据）。

诊断

6 哪些人群是进行艰难梭菌检测的首选人群？是否应针对这一目标进行努力？

6.1 24 h内出现≥3次不明原因且新发的不成形粪便的患者是进行艰难梭菌检测的首选目标人群。（弱推荐，很低质量证据）。

7 在常规提交的粪便样本检查中检测出有临床意义的艰难梭菌感染风险增高的患者的最佳方法（即使用阳性和阴性预测值）是什么？

7.1 当患者提交的粪便没有达到预先制定的标准时，使用粪便毒素检测作为多步算法的一部分[即谷氨酸脱氢酶（GDH）联合毒素；GDH联合毒素以及核酸扩增试验（NAAT）；或NAAT联合毒素] ，优于仅使用NAAT检测临床实验室接收到的所有标本。（图1）（弱推荐，低质量证据）。

图1 患者粪便检测流程

8 对于根据临床症状可能患有CDI患者，粪检中对诊断CDI灵敏度最高的方法是什么？

8.1 当患者提交的粪便达到预先制定的标准时，仅使用NAAT或多步算法进行检测（即GDH联合毒素；GDH联合毒素以及NAAT；或NAAT联合毒素），优于仅使用毒素检测。（图1）（弱推荐，低质量证据）。

9 重复检测的作用是什么？无症状的患者是否允许重复检测，包括随访疗效时？

9.1 同一次腹泻发作期（7 d内）不推荐重复检测。除流行病学研究，对无症状患者不需要重复检测粪便。（强烈推荐，中等质量证据）。

10 在对产毒艰难梭菌的检测基础上，进行粪便乳铁蛋白或其他生物标志物的检测能否提高CDI的诊断水平？

10.1 没有足够的数据推荐使用生物标志物作为辅助诊断。（不予推荐）。

诊断（儿科方面的考虑）

11 新生儿或婴儿应该何时接受艰难梭菌检测？

11.1 由于婴儿无症状产毒艰难梭菌携带者的发生率很高，因此不应对有腹泻的新生儿或≤12个月的婴儿进行常规艰难梭菌检测。（强烈推荐，中等质量证据）。

12 幼儿或大龄儿童应该何时接受艰难梭菌检测？

12.1 除非已排除其他传染性或非传染性病因，不应对1～2岁的腹泻儿童常规进行艰难梭菌检测。（弱推荐，低质量证据）。

12.2 对于≥2岁的儿童，建议符合以下条件的进行艰难梭菌检测：长期腹泻，或腹泻加重，或存在危险因素（如潜在的炎症性肠病或机体处于免疫损害状态），或暴露史（如近期有就医经历或抗生素使用史）。（弱推荐，中等质量证据） 。

感染预防与控制

13 是否应该为隔离CDI患者设立单独的隔离房间和/或专用厕所？

13.1 将CDI患者安置在设有专用厕所的单间，以减少传染给其他患者。如果单间数量有限，优先考虑将大便失禁的患者安置在单间。（强烈推荐，中等质量证据）。

13.2 如果需要将患者分组，则建议将同一病原体感染或定植的患者组成一个分组，即不应将合并其他多药耐药微生物（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或万古霉素耐药肠球菌）感染的CDI患者与其他患者分在一组。（强烈推荐，中等质量证据）。

14 在照顾隔离的CDI患者时，是否应该戴手套和穿隔离衣？

14.1 在进入CDI患者的房间，照顾CDI患者时，医护人员必须使用手套（强烈推荐，高质量证据）和隔离衣。（强烈推荐，中等质量证据）。

15 什么时候应该实施隔离?

15.1 对疑似CDI的患者，如果不能在同一天获得检测结果，应在艰难梭菌检测结果出来之前采取接触预防措施。（强烈推荐，中等质量证据）。

16 隔离要持续多久？

16.1 腹泻症状消失后继续保持接触预防措施至少48 h。（弱推荐，低质量证据）。

16.2 尽管已实施针对CDI的标准感染控制措施，但如果CDI发病率仍然很高，则延长接触预防措施直至出院。（弱推荐，低质量证据）。

17 在护理隔离的CDI患者时，推荐的手卫生方法是什么？

17.1 在常规或发病率不高于地方一般情况时，接触CDI患者前后，都要进行手卫生，摘除手套后应使用肥皂水或乙醇类等手卫生产品。（强烈推荐，中等质量证据）。

17.2 在CDI暴发或高于地方流行率（持续高发病率）时，鉴于肥皂水清除孢子效果更好，因此在对CDI患者护理前后，优先使用肥皂水而不是乙醇类产品进行手卫生。（弱推荐，低质量证据）。

17.3 如果直接接触粪便或可能被粪便污染的区域（如会阴区），最好用肥皂水进行手卫生。（良好做法推荐）。

18 是否应鼓励患者洗澡以预防CDI？

18.1 鼓励患者勤洗手和洗澡从而减少皮肤上孢子的数量。（良好做法推荐）。

19 CDI隔离患者使用过的非关键设备或仪器，是否应专门清洗？

19.1 尽可能使用一次性设备，并确保可重复使用的设备被彻底清洁和消毒，优先使用不损伤设备的杀菌消毒剂。（强烈推荐，中等质量证据）。

20 使用艰难梭菌杀菌剂对CDI患者进行人工终末消毒的作用是什么？

20.1 在CDI暴发流行或感染率上升期间，或如果有证据表明同一房间内反复发生CDI时，应考虑使用杀孢子的杀菌剂联合其他措施进行终末消毒从而防止CDI。（弱推荐，低质量证据）。

21 是否需要评估清洁度？

21.1 综合各种清洁措施的效果，以确保环境清洁的质量。（良好做法推荐）。

22 使用能够杀灭艰难梭菌孢子的自动终末消毒的作用是什么？

22.1 目前，推荐使用能够杀灭艰难梭菌孢子的自动终末消毒用以预防CDI这种方法的数据仍然很有限。（不予推荐）。

23 每天杀孢子消毒的作用是什么？

23.1 在CDI暴发或高于地方流行率（持续高发病率），或者有证据表明同一间病室出现反复CDI时，应每天进行孢子灭菌并联合其他措施共同防护。（弱推荐，低质量证据）。

24 是否筛查并隔离无症状的艰难梭菌携带者？

24.1 目前没有足够的数据推荐筛查并隔离无症状艰难梭菌携带者。（不予推荐）。

25 抗菌药物管理在控制CDI发病率方面的作用是什么？

25.1 减少高风险抗菌药物治疗的频率、持续用药时间和数量，从而降低CDI风险。（强烈推荐，中等质量证据）。

25.2 实施抗菌药物管理计划。（良好做法推荐）。

25.3 用于针对性治疗的抗菌药物应视当地流行病学中艰难梭菌情况而定。除外科手术预防性抗感染外，应考虑限制氟喹诺酮类、克林霉素和头孢菌素的使用。（强烈推荐，中等质量证据）。

26 质子泵抑制剂（PPI）在控制CDI发病率方面有什么作用?

26.1 尽管PPI的使用和CDI之间存在流行病学相关性，但并没有充分的证据表明停用PPI能够预防CDI，因此不需要停用PPI来预防CDI。（不予推荐） 。

27 益生菌在CDI一级预防中有什么作用？

27.1 目前没有足够的数据建议在临床试验之外给予益生菌用于CDI的一级预防。（不予推荐）。

治疗

28 CDI的重要辅助治疗策略是什么？

28.1 尽快停用高风险抗菌药物，因为这可能会影响CDI复发的风险。（强烈推荐，中等质量证据）。

28.2 对于预计实验室检测结果会延迟或暴发性CDI患者，应尽早行经验性抗生素治疗。（弱推荐，低质量证据）。

29 对初发的CDI患者，确保治疗后其症状消失并维持至治疗后1个月的最佳治疗方案是什么？

29.1 对初发的CDI患者，推荐万古霉素或非达霉素治疗，优于甲硝唑。剂量使用：万古霉素125 mg，口服，4次/d；非达霉素200 mg，2次 / d，共10 d。（强烈推荐，高质量证据）。

（1）初发，轻型（白细胞增多，白细胞计数≤15 000 /mL和血清肌酐水平＜132.6 μmol/ L）：①万古霉素125 mg，4次/d，10 d（强烈推荐，高质量证据）；②非达霉素200 mg，2次/d，10 d（强烈推荐，高质量证据）；③上述方案不可用时替代方案，甲硝唑500 mg，口服，3次/d，10 d（弱推荐，高质量证据）。

（2）初发，重型（白细胞增多，白细胞计数≥15 000 /mL或血清肌酐水平＞ 132.6 μmol/ L）：①万古霉素125 mg，口服，4次/d，10 d（强烈推荐，高质量证据） ； ②非达霉素200 mg，2次/d，10 d（强烈推荐，高质量证据） 。

（3）初发，暴发型 （低血压或休克，肠梗阻，巨结肠）：①万古霉素500 mg，4次/d，口服或鼻胃管（强烈推荐，中等质量证据）；②肠梗阻时，可以加用万古霉素直肠灌注（弱推荐，低质量证据）；③肠梗阻时，静脉注射甲硝唑（500 mg，1次/8 h），并同时给予万古霉素口服或直肠灌注（强烈推荐，中等质量证据） 。

（4）首次复发：①如果初发时使用甲硝唑治疗，可以使用万古霉素125 mg，4次/d，10 d（弱推荐，低质量证据）；②如果初发治疗使用的是标准方案，可以使用万古霉素逐渐减量的冲击治疗方案 （如，125 mg， 4次/d，10～14 d，换成2 次 / d，7 d，然后换成1次/d，7 d，然后1次/2～3 d，治疗2～8周）（弱推荐，低质量证据）；③如果初发时使用万古霉素治疗，可以使用非达霉素200 mg，2次/d，10 d（弱推荐，中等质量证据）。

（5）多次复发：①万古霉素逐渐减量和脉冲式给药治疗方案（弱推荐，低质量证据）；②万古霉素125 mg，4次/d，口服，10 d后改用利福昔明400 mg，3次/d，口服，持续20 d（弱推荐，低质量证据）；③非达霉素20 mg，2次/d，10 d（弱推荐，低质量证据）；④粪菌移植（强烈推荐，中等质量证据）。

注：① 所有随机试验均为10 d的疗程，但有些患者（尤其是使用甲硝唑的患者）可能存在治疗的延迟反应，临床医师应该考虑在这种情况下延长治疗时间至14 d；②根据专家意见制定的严重或暴发性CDI定义，在未来仍需进行前瞻性研究完善严重程度分级；③专家小组的意见是，在提供粪菌移植之前，应尝试对至少2次复发的患者（即3次CDI发作）进行适当的抗生素治疗。

29.2 在不能获得万古霉素或非达霉素的情况下，我们建议仅使用甲硝唑治疗非严重CDI的初始发作。（弱推荐，高质量证据）。建议剂量为甲硝唑500 mg，口服，3次/d，持续10 d。由于风险累积和潜在不可逆的神经毒性，应避免重复用药或延长疗程。（强烈推荐，中等质量证据）（参见治疗部分严重性CDI的定义）。

30 暴发型CDI最好的治疗措施是什么？

30.1 对于暴发型CDI来说，口服万古霉素是首选方案。（强烈推荐，中等质量证据）。如果存在肠梗阻，万古霉素也可经直肠给药。（弱推荐，低质量证据）。万古霉素剂量为500 mg，口服，4次/d，将500 mg万古霉素溶于0.9% NaCl溶液约100 mL，保留灌肠，1次/6 h。静脉注射甲硝唑应与万古霉素口服或直肠给药联合使用，尤其是肠梗阻存在时。（强烈推荐，中等质量证据）。甲硝唑剂量为500 mg，静脉输注，1次/8 h。

暴发型CDI，以前被称为严重的、复杂性CDI，其特征性症状为低血压、休克、肠梗阻或巨结肠。

30.2 如果重症患者需要手术治疗，则进行结肠次全切除术并保留直肠。（强烈推荐，中等质量证据）。回肠造口术与结肠灌洗后，顺行万古霉素冲洗，或许是改善结果的一种选择方案。（弱推荐，低质量证据）。

31 复发性CDI的最佳治疗方法是什么?

31.1 对首次复发的CDI患者宜采用口服万古霉素，逐渐减量和脉冲式给药，优于标准的10 d万古霉素疗法。（弱推荐，低质量证据）。

31.2 对首次复发的CDI患者采用10 d非达霉素疗法，优于标准的10 d万古霉素疗法。（弱推荐，低质量证据）。

31.3 对使用甲硝唑初治后首次复发的CDI患者，采用标准的10 d万古霉素疗法，优于再次使用甲硝唑治疗。（弱推荐，低质量证据）。

31.4 对于复发超过1次的CDI患者而言，抗生素治疗方案包括：口服万古霉素，逐渐减量和脉冲式给药（弱推荐，低质量证据）；标准的万古霉素疗法之后继用利福昔明（弱推荐，低质量证据）或非达霉素治疗。（弱推荐，低质量证据）。

31.5 粪菌移植适用于抗生素治疗失败，并多次复发的CDI患者。（强烈推荐，中等质量证据）。

31.6 目前，对于需要继续使用抗生素直接治疗潜在感染的患者，在抗艰难梭菌的标准疗程之外继续延长抗生素使用时间，或对结束抗艰难梭菌治疗后短期内又需要再次抗生素治疗的患者再次启动经验性抗艰难梭菌治疗的推荐依据均不充分。（不予推荐）。

治疗（儿科方面的考虑）

32 对非严重的初发或者首次复发的CDI儿童患者而言，最好的治疗是什么？

32.1 推荐使用甲硝唑和万古霉素治疗非严重的初发或者首次复发的CDI儿童患者。（弱推荐，低质量证据）。

（1）初发，轻型：①甲硝唑治疗10 d，口服，儿科剂量7.5 mg/kg，3次/d或4次/d，最大剂量500 mg ，3次/d或4次/d（弱推荐，低质量证据）；②万古霉素治疗10 d，口服，儿科剂量10 mg/kg，4次/d，最大剂量125 mg ，4次/d（弱推荐，低质量证据）。

（2）初发，重型：万古霉素治疗10 d，口服或灌肠，联合或不联合甲硝唑治疗10 d，静脉滴注；①儿科剂量10 mg/kg，4次/d，最大剂量500 mg，4次/d（强烈推荐，中等质量证据）；②儿科剂量10 mg/ kg，3次/d，最大剂量500 mg，3 次 /d（弱推荐，低质量证据）。

（3）首次复发：①甲硝唑治疗10 d，口服，儿科剂量7.5 mg/kg，3次/d或4次/d，最大剂量500 mg，3次/d或4次/d（弱推荐，低质量证据）；②万古霉素治疗10 d，口服，儿科剂量10 mg/kg，3次/d，最大剂量125 mg，4次/d（弱推荐，低质量证据）。

（4）多次复发：①万古霉素逐渐减量和脉冲式给药，10 mg/kg，3次/d（弱推荐，低质量证据）；②万古霉素10 mg/kg，3次/d，10 d，继用利福昔明20 d（没有儿科剂量）（弱推荐，低质量证据） ；③粪菌移植（弱推荐，很低质量证据）。

注：① 严重或暴发型CDI与相关危重症，可考虑在口服万古霉素基础上联用甲硝唑静脉注射；② 逐渐减量和脉冲式给药，万古霉素10 mg/kg，最大剂量125 mg，4次/d，持续10～14 d；然后10 mg/kg，最大剂量125 mg，2次/d，持续1周；然后10 mg/kg，最大剂量125 mg，1次/d，持续1周；然后10 mg/kg，最大剂量125 mg，1 次 /2～3 d，持续2～8周；③利福昔明没有儿科剂量，未经美国食品和药物管理局批准，不用于12岁以下儿童。

33 儿童初次严重CDI的最佳治疗方法是什么？

33.1 对于初次发作严重CDI的儿童，口服万古霉素优于甲硝唑。（强烈推荐，中等质量证据）。

34 对于复发2次或以上的CDI儿童患者，最好的治疗方法是什么？

34.1 对于复发2次或以上的CDI儿童患者，口服万古霉素优于甲硝唑。（弱推荐，低质量证据）。

35 对于复发的CDI儿童患者，粪菌移植是否有效？

35.1 考虑对标准抗生素治疗后多次复发的CDI儿童患者进行粪菌移植。（弱推荐，低质量证据）。