闫辰聿，宋艺航，张 莹

(1.大连医科大学公共卫生学院，辽宁 大连 116044；2.中国人民大学社会与人口学院，北京 100872； 3.郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007)

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府引导、组织、支持，农民自愿参加，农民个人、集体和政府多方筹资的农民医疗互助制度。公平性是评价新农合效果的关键[1-2]。费用补偿情况是评价新农合运行状况的重要指标，补偿结果的公平性是评价新农合制度的重要依据。所以研究费用补偿的公平性具有重要意义。辽宁省尚处于城乡医保整合探索的阶段，城乡居民在医疗卫生服务的利用及不同地区医疗保障制度方面存在一定差异，因此，实现农民公平的享有健康权利、促进城乡卫生制度和服务的公平发展尤为重要[3]。本文在城镇与农村医疗保障制度整合的背景下，利用卫生服务调查数据，对新农合住院补偿公平性进行分析，旨在为调整和整合城乡居民医保，完善新农合制度，提高可及性水平，降低不公平性提供政策参考。

1 数据来源和研究方法

1.1 数据来源

数据主要来源于辽宁省新农合信息网络数据库，包括2008-2015年辽宁省新农合基金筹集、基金使用、住院和门诊统筹补偿人次、医疗费用总额、补偿金额、参合地区农民人均纯收入等数据。采用Excel和SPSS 20.0进行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系数

基尼系数(Gini Coefficient)是根据洛伦兹曲线计算出的用来反映分配公平程度的统计指标，是经济学中用来衡量公平性的一种重要方法[4]。由于本文采取的是辽宁省14个市、56个县的新农合参合人员数据，各地区人口比重不同，按非等分组的基尼系数计算公式进行计算：

(式1)

式1中，Wi是指第i组人口数占全部人口总数的比重，Yi是各参合地区人口总收入占总收入的比重，Vi是Yi从i=1到n的累计占比[5]。

1.2.2 集中指数

集中指数(Concentration index)是目前测量卫生服务领域公平性的重要指标，取值范围是(-1，1)。对住院补偿公平性进行分析时，横轴表示按收入排序的人口累计比，纵轴表示按收入排序的住院补偿指标累计比[6-7]。本文对分组数据采用以下计算公式：

CI=(P1L2-P2L1)+(P2L3-P3L2)+…+(Pn-1Ln-PnLn-1)

I(式2)

其中Pn为第n组按照农民人均纯收入由低到高排列后的参合人口累计率，Ln为第n组补偿金额的累计率[8]。

1.2.3 泰尔指数

泰尔指数(Theil index)是衡量个人之间或者地区间收入差距(或者称不平等度)的指标。泰尔指数常用于评价区域间公平性差异，泰尔指数的大小具有相对意义，取值范围为(-1，1)，它只反映人群中存在的差异和资源的集中程度。泰尔指数绝对值越大，组间差异越小，公平性越强[10]。泰尔指数T的计算公式为：

(式3)

式3中N和Y为总人口数和总收入，Yp为收入从小到大排列中第p人收入。将总人口分组后，可得各组人口数和组内总收入，以及组内第p人收入。这样可得组间差距TB和组内差距公式TW公式：

(式4)

(式5)

式4和式5中G表示将人口划分为G组，Ng和Yg表示第g组的人口总数和组内总收入。

2 研究结果

2.1 住院费用与补偿情况描述

本研究共调查了辽宁省14个市、56个县2008-2015年的新农合参合情况(见表1)及住院补偿情况(见表2)。从表1可以看出，8年间辽宁省参合县、区数从103个升为111个，增长幅度为7.77%；农业人口数有所下降，降幅为9.73%；随着农业人口数下降，参合人数有所下降，但参合率逐年提高，增幅为9.51%。

表1 2008-2015年辽宁省新农合参合情况

从表2可以看出，辽宁省2008-2015年新农合统筹基金筹资总金额增长778,226.55万元，增幅为410.35%。统筹基金地方财政补助金额增长589,362.33万元，增幅为357.43%。住院补偿人次数增长883,269人次，增幅为87.01%。住院总费用增长940,765.13万元，增幅为279.99%。住院补偿费用增长501,085.73万元，增幅为389.14%。新农合住院实际补偿比逐年递增，2013年后逐年下降，8年增幅为11.01%。

表2 2008-2015年辽宁省筹资及住院补偿人次、费用情况变化表

本文将参合农民的次均住院费用与参合地区农民人均纯收入之比，次均自付住院费用与农民人均纯收入之比进行比较，来分析住院补偿前后农民的经济负担变化情况(见表3)。次均住院费用占收入比重与次均自付住院费用占收入比重都呈现下降趋势，且二者均在2013年达到最小值，之后略有回升。8年间补偿前后自付费用所占比例的差值均在20%以上。

2.2 住院补偿公平性分析

2.2.1 利用基尼系数分析新农合住院补偿受益公平性

比较新农合住院补偿的公平性效应，按照各地区的农民人均纯收入由高到低排序后，利用Excel拟合曲线，以参合累计率和补偿累计率代入公式1得出辽宁省2008-2015年的住院补偿基尼系数(见表4)。

表3 2008-2015年辽宁省住院费用补偿与自费比例变化

2008-2015年的住院补偿的基尼系数都小于0.1，在2011年达到最低值0.007，后有所增长。

2.2.2 利用集中指数分析新农合住院补偿受益公平性

按照各地区的农民人均纯收入由高到低排序后，以参合累计率和补偿累计率代入公式2得出辽宁省2008-2015年的住院补偿集中指数(见表4)。2008-2015年的住院补偿集中指数都小于0.1，且处于0.06左右，在2011年达最低值0.02，后有所增长。

表4 2008-2015年辽宁省新农合住院补偿基尼系数(G)、集中指数(CI)变化情况

2.2.3 利用泰尔指数分析新农合住院补偿受益公平性

按照各地区生产总值由高到低将各地区进行排序后，本文将其分为3组：经济发达地区包括铁岭县、金州区等；经济次发达地区包括弓长岭区、双塔区等；经济不发达地区包括龙港区、本溪开发区等。将数据代入式3、式4和式5后计算得出泰尔指数(见表5)。2008-2015年辽宁省新农合住院补偿泰尔指数均小于0.03，即补偿金额在各地区之间差异不大，且在2011年达到最小，资源分配公平性最强。从组间贡献和组内贡献来看，不同经济水平地区之间的补偿存在较大差异，经济发达地区即组1贡献最大，则经济发达地区的住院补偿水平较高。

表5 2008-2015年辽宁省新农合住院补偿泰尔指数(T)变化情况

2.3 住院费用和住院补偿在各级医疗机构间分布

县外、县级与乡级医疗机构住院总费用总体上呈现逐年增长，费用集中在县外医疗机构，但县级医疗机构占比逐年增长，其中县外与县级医疗机构在2015年达到最高值，乡级医疗机构在2013年达到最高值，之后有所下降。住院补偿金额方面，县外、县级与乡级医疗机构住院补偿金额总体上呈现逐年增长，且集中在县级医疗机构(见表6)。

3 讨论

3.1 关于公平性

根据邵爱玉等的研究[9]，在用于排序的社会经济学指标及健康指标一样的情况下，基尼系数和集中指数有相同意义。根据张彦琦和王安钰等的研究[10-11]，基尼系数只能反映总体上是否公平，无法分析若存在不公平是区域内的还是区域间原因造成的，而泰尔指数可以弥补这一不足。基尼系数对中等以上的变化敏感，泰尔指数对上层变化敏感，若将其与基尼系数相结合，能很好的反映组间差别。

表6 2008-2015年辽宁省各级医疗机构新农合住院总费用及住院补偿金额 亿元

本研究中住院补偿基尼系数和住院补偿集中指数均在2011年达到最小值，泰尔指数也最接近于0，说明在2011年新农合住院补偿公平性最大。G和CI在8年间均小于0.1，说明补偿金额在不同收入的参合者中分布较为均衡，公平性较强。2008-2015年辽宁省新农合住院补偿泰尔指数均小于0.03，即补偿金额在各地区之间差异不大，且在2011年达到最小值，资源分配公平性最强。但从组间贡献和组内贡献来看，不同经济水平地区之间的补偿存在较大差异，经济发达地区即组1贡献最大，则经济发达地区的住院补偿水平较高。造成此现状的原因可能由于经济发达地区的人收入相对要高，所以其抗风险能力较经济次发达和不发达地区人群要强，其可以选择住院就医并有能力承担，而次发达和不发达地区人群收入较低，抗风险能力较差，尽管存在住院补偿，但住院就医会对其造成较大的经济负担，所以其会产生行为规避，避免不必要的经济负担[11]。

辽宁省新农合参合人数在8年间不断上升，住院补偿人次、住院补偿金额和住院实际补偿比在2008-2015年总体呈上涨趋势，表明新农合的覆盖范围不断扩大，保障能力不断增强。但从住院总费用上来看，住院费用集中在县外医疗机构；从住院补偿金额来看，县外医疗机构与县级医疗机构住院补偿上大致相同，县外医疗机构可能集中于大病补偿。根据宋艺航[3]等的研究，造成此现象的原因可能是：(1)乡级医疗机构的医疗水平还存在一定程度的不足，无法较大程度满足参合农民的基本医疗需求；(2)参合农民的基层就诊意识不够强，对于乡级医疗机构的报销病种不了解；(3)参合农民对乡级医疗机构的诊疗水平信任度不高。

3.2 存在的问题

辽宁省新农合次均住院补偿金额8年间增长了161.6%，同时，次均住院费也增长了103.2%，补偿的增长实际上有很大一部分被医疗费用的增长所抵消，使得参合农民实际得到的补偿受到了一定限制；其次，2015年辽宁省新农合实际住院补偿比为49.3%，低于国家卫计委(现卫健委)政策规定的75%[12]。2015年新农合住院补偿比为49.3%，从另一方面也说明了参合农民仍要支付超过50%的医疗费用，医疗负担较大，自付费用仍存在降低的空间。最后，虽然整体上补偿金额在全省人群中分布较为平衡，但不同经济水平地区之间的住院补偿水平仍有差异，经济发达地区的补偿水平高于经济不发达的地区[13]。

4 结论

本文通过对2008-2015年辽宁省新农合住院补偿公平性分析，发现辽宁省新农合政策在降低农民就医负担，提高卫生服务利用，增强卫生服务公平性方面取得了一定的成效。但仍存在以下2点不足：(1)辽宁省实际住院补偿比低于国家政策规定，不同经济水平地区之间存在差异；(2)医疗费用增长速度过快。

5 建议

5.1 加强医疗费用风险管理，政策可向贫困人群倾斜

进一步强化新型农村合作医疗基金管理，加强定点医疗机构监管，严格控制住院患者次均费用，降低群众就医负担，可以对医疗机构次均住院费用采用最高限额管理。通过新农合支付方式改革，利用机制引导医疗机构控制医疗费用的不合理增长，提高参合农民的实际受益水平。政府要在整体公平的情况下，针对不同经济水平地区的特点，补助政策进一步向贫困人口倾斜[10，14]。

5.2 加强对基层医疗机构医疗水平建设，满足参合患者不同水平医疗需求

住院费用集中在县外医疗机构，但住院补偿人次县外医疗机构最少。分析原因可能是县外医疗水平发达。加强对基层医疗机构的人才建设，制定合理用人制度，配全相应医疗设备，开展基层医疗卫生机构特色科室建设，培养和扶持一批适合基层医疗卫生机构开展的特色服务项目，完善基层医疗卫生机构服务功能，加快基层卫生服务领域建设，提高基层医疗服务能力，从而满足参合患者不同层次医疗需求。并针对县外三级医院提高大病补偿比例，降低群众压力[15]。