糖尿病足患者舌象研究进展

2019-04-02邵腾腾燕海霞赵诚

上海医药 2019年5期

关键词：糖尿病足证候

邵腾腾燕海霞赵诚

摘要糖尿病足是重要的糖尿病下肢血管并发症，其舌象在病变过程中具有独特特征。本文回顾了近20年来关于糖尿病足患者舌象研究的成果，探寻目前舌诊研究存在的问题，对今后研究方向做出展望，以期为糖尿病足的临床诊断、治疗和预后判断提供参考。

关键词糖尿病足舌诊证候

中图分类号：R241.25； R259 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）05-0060-03

Research progress in the characteristics of tongue manifestation in patients with diabetic foot*

SHAO Tengteng1**， YAN Haixia2， ZHAO Cheng1，3***

（1. Department of Traditional Chinese Surgery， Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of TCM， Shanghai 200082， China；2. School of Basic Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China；3. Shanghai TCM-Integrated Institute of Vascular Disease， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Diabetic foot is an important vascular complication of the lower limb of diabetes patients. The tongue manifestation of the patients has its unique characteristics in the course of disease development. This article reviews the results of tongue manifestation studies of diabetic foot patients over the past two decades， explores the existing problems in tongue diagnosis studies， and makes prospect for further research so as to provide reference for clinical diagnosis， treatment and prognosis of diabetic foot.

KEY WORDS diabetic foot； tongue diagnosis； syndrome research

糖尿病足全称糖尿病足肢端坏疽，是糖尿病并发症发展的最常见终点。如今该病已经成为一个全球性的医学、社会和经济问题[1]。中医古籍中无糖尿病病名，但从其发病过程及临床特征分析，可归属于中医“消渴”“血痹”“脱疽”“筋疽”等范畴[2]。舌诊是中医望诊的重要方法之一，通过观察舌质、舌色辨别疾病的寒热和体质的虚实，审视舌苔探查病邪的性质，常作为观察病变的治疗效果和预后判定的参考。脱疽总属本虚标实，虚实夹杂之证，可发生于消渴病程的各个阶段，血瘀是其发生发展的重要病理基礎，扶正祛邪是贯穿治疗全程的原则[3]。因此，治疗糖尿病足时不应仅局限于对其分泌物、肉芽及坏死组织等方面的分析总结，还应将舌质、舌形、舌色、舌苔、舌下络脉与坏疽部位进行比较，了解患者体内阴阳、气血、津液、脏腑运行的情况以达到扶正祛邪的目的[4]。

1 糖尿病足患者的常见舌象

糖尿病足患者病程一般较长，证候分类较为复杂。当医生无法通过症状和体征直观获得可靠的辨证信息时，舌脉象对证候属性的鉴别具有重要的意义。就舌质而言，吕培文等[5]对236例临床糖尿病足患者进行证群调查后发现，淡暗红舌是最常见的舌色，舌苔以白苔、薄黄、少苔为多，脉多表现为沉细。孙文亮等[6]分析了238例糖尿病足住院患者的舌象分布后发现，暗红舌为最常见舌色，约占61.7%；舌体胖大为最常见舌形，占54.2%；黄厚苔为最常见舌苔，占56.7%。其他占比较多的舌象有舌苔干燥津少（45%），瘀斑或瘀点舌（33.2%），齿痕舌（30.7%）。张咏梅等[7]认为糖尿病足患者多为青紫舌，兼见紫斑瘀点，常因气滞血瘀、血行不畅所致。若舌色由青紫转紫红，则显示热入血分；舌淡紫而润，多为寒症，提示有明显的微循环障碍。糖尿病足合并感染患者常见舌黄腻苔；血糖重度增高者或糖尿病晚期阴阳两虚伴有多种并发症者可见舌苔灰黑者。糖尿病周围神经病变（DPN）和糖尿病周围血管病变是糖尿病足病发生的最常见诱因和发病基础。陈红霞等[8-9]发现糖尿病周围血管病变患者的舌色以淡、暗为主，舌体以胖、嫩为主。其中淡（淡、淡暗、淡红）、暗（淡暗、暗红）均占总数65%。舌苔以腻为主，占57.5%。其中白腻苔为多数。总的来说，大多数糖尿病足患者的舌呈现淡红或暗红的舌色，有舌体胖大或齿痕可能，体内湿热胜者有白腻苔或黄腻苔；体内寒胜者舌色偏青紫，随着病情的加重，舌体两侧可能出现瘀点和瘀斑。

2 糖尿病足患者舌象与辨证分型

糖尿病足早期病机以气阴两虚为本，气虚无力推动津血运行，阴虚燥热伤阳，津液煎熬停聚，日久化生痰浊；或过食肥甘以致脾失健运，化生痰浊，痰浊内停，痹阻脉络，瘀久化热生毒，或受寒邪侵袭，正邪相争，病久耗伤正气，最终导致阴阳俱虚[10-13]，以上为糖尿病足病机大体演变过程。罗广波等[3]对糖尿病足的发病及证治规律进行探讨后发现，糖尿病足可能发生在糖尿病阴虚燥热阶段，也可能发生气阴两虚、痰浊瘀血痹阻脉络的阶段，还可能发生在阴阳俱虚阶段，这与糖尿病其他慢性并发症多发生在气阴两虚，痰浊瘀血痹阻脉络之后有很大的差别，证候之间常存在交叉，这也是糖尿病足辨证分型繁多，长时间没有定论的原因。2011年中华中医药学会发布的糖尿病足中医防治指南[14]中，阐述了糖尿病足常见五种辨证分型：①湿热毒蕴，筋腐肉烂证，舌象表现为舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。②热毒伤阴，瘀阻脉络证，表现为舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数。③气血两虚，络脉瘀阻证，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。④肝肾阴虚，瘀阻脉络证为口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。⑤脾肾阳虚，痰瘀阻络证，为舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩。

亓鲁光教授将糖尿病足坏疽分为干性、湿性及混合性两大类辨证论治[12]。湿性及混合性坏疽急性期：多表现为局部红肿热痛，创面较多脓性分泌物或较多坏死组织、味臭，舌红或绛或黯，舌苔多表现为苔少或黄厚腻或有瘀斑瘀点，脉多细数或滑数。确切可分为三型为：①阴虚燥热，脉络痹阻型，以舌红绛、无苔为特征，兼有脉细数。②热毒内蕴，脉络痹阻型：以舌红、苔黄为特征，兼有脉数。③湿热下注，脉络痹阻型，以舌苔黄腻为特征，脉滑数。缓解期多为气血两虚，络脉瘀阻型，以舌紫黯或舌体瘀斑瘀点为特征，兼有脉细涩。李小娟教授经过多年临床经验，将糖尿病足分为未破溃、已破溃进行辨证诊治，未破溃临床常见肾阳不足、阳虚血瘀两个证型[15]。肾阳不足症见肢端发凉，畏寒，小便不利等寒象，以舌淡苔白为特征，脉沉；阳虚血瘀症状与肾阳不足相似，苔白，以舌黯红有瘀点区分，脉沉涩。足坏疽已破溃临床常见以下五个类型：①阳虚血瘀，畏寒肢冷，口不渴，舌黯红有瘀点，苔白，脉沉涩。②气虚血瘀，肢体疼痛，行走时加重，休息后缓解，可伴气短乏力，汗多，舌黯淡有瘀点，苔白，脉缓。③阴虚热毒血瘀。症见肢端坏疽，局部红肿热痛，口渴喜冷饮，可伴大便干，舌黯红有瘀点，苔少，脉细数。④痰湿热毒血瘀，舌以黯红有瘀点为特征，苔黄腻，脉滑数。⑤气血两虚。此证型可见于肢体坏疽后期，疮口新肉不生，渗出物量少，可伴面色发白，乏力，舌淡苔薄白，脉弱。

3 糖尿病足患者舌象与病程分级

糖尿病足临床分级中，最常用的是Wanger分级法，Wanger 0级无溃疡，Ⅰ级及以上皆存在溃疡，后期发展伴有感染和坏疽，所以糖尿病足0级往往被看作预防糖尿病足恶性发展的重要时期。江芳超[16]收集病例后发现，糖尿病足0级患者舌象表现中频率较高的有暗红（33.33%）、淡红（26.13%）和红（14.41%）。舌苔表现中频率较高的有薄白（15.32%）、黄厚腻（13.51%）、白厚腻（12.61%）。与糖尿病足初期阴虚热盛病机基本符合。党秀琴[17]将糖尿病足病程大致分为如下病程：①糖尿病足初起，热毒炽盛，患者常呈现舌红苔薄黄，脉滑数等一派热毒炽盛之象。②湿热交并之证，见患处糜烂渗液者，呈現舌苔厚腻之象。③糖尿病日久，脉络瘀阻，一派气虚阳虚之象，舌质呈现淡苔薄白。④糖尿病后期，气阴两虚，患者多为舌红少苔脉虚之象。⑤糖尿病足溃后，脓血大泄，胃纳不振生化乏源，舌苔薄舌质淡。急须扶持胃气，清养胃阴，使纳谷旺而正气自充。刘娜等[18]等观察了100例已溃型糖尿病足患者，依据其在病程中所处的阶段将其分为三组：①湿瘀阻络伴气阴不足组；②湿瘀壅盛伴气阴两伤组；③湿瘀留恋伴气阴两亏组。湿瘀阻络分为阳证和阴证，阳证起病急，病人舌红，苔黄腻或少苔，脉弦滑数。阴证病人起病缓，舌淡苔白，脉沉细。若病情进一步发展，湿热蕴蒸，或瘀阻化热，煎熬阴津，则呈现舌红，苔黄腻或少苔的舌象。后期足部成脓破溃，气阴进一步耗伤，导致湿瘀留恋伴气阴两亏证，若病位局限，血糖稳定，患者呈现舌淡苔白的舌象，说明邪气将去，预后良好。阙华发等[19]将糖尿病足坏疽分为急性发作期，好转缓解期，恢复期：①急性发作期即湿热毒盛证，局部红肿热痛，疼痛剧烈，发展迅速，坏疽常蔓延至足部或小腿，舌质暗红或红绛，舌苔黄腻或光薄少苔，脉弦数或滑数。②好转缓解期，属湿滞络瘀证，局部红肿消退，脓液减少，舌苔薄白或腻，脉细数或弦证属。治拟清热利湿，和营托毒。③恢复期，证属气虚血瘀证。腐肉已尽，脓液清稀，伴神疲倦怠，口干，舌质淡胖或暗红，舌苔薄腻，脉虚细。

彭娟等[20]认为舌象也预示着糖足病程的转归，在糖尿病足坏疽溃破期，正胜邪、预后佳的患者，舌色是偏红而鲜亮的，舌苔厚腻或黄或白。这说明正气存内，正邪斗争剧烈，感染不易扩散，伤口趋于愈合；反之，舌质淡黯，舌苔晦暗，则正不能胜邪，重则感染扩大，轻则伤口迁延不愈。王臬等[21]认为糖尿病足于病程中有损胃伤脾之弊。临床常见腹满胀、食欲不振、恶心呕吐、腹泻或便秘、舌淡、苔白、脉虚无力等症状，故分脏养阴亦当配合扶持脾肾。张学智在临床工作中发现，糖尿病早期或者病情较轻者，若病程过程中舌苔一直为薄白苔提示预后较好；腻苔而舌质红绛者多见于糖尿病病情急性期，需要引起重视；舌质转淡是因为出现阴损及阳的表现，糖尿病病程长，并发症多，晚期常舌暗多瘀点瘀斑，舌下静脉怒张，或兼舌体胖边有齿痕，是气虚血瘀的病机表现[22]。另外，从舌色的具体分布可推测脏腑盛衰情况，如：舌尖红起刺属心火有余，舌边红赤为肝胆郁热，舌中苔黄而厚为脾胃有热。李建秀等[23]将糖尿病足溃疡患者的治疗过程分为三期：①去腐阶段，溃破初期，舌象为舌色暗红，苔黄厚腻，脉细涩，系气阴两虚为本，湿热瘀血为标，以标实为主。②生肌阶段，患者排脓较多，伤及气血津液，苔仍黄腻，舌质暗淡，脉细。③愈合阶段，后期扶正与祛邪兼顾，最后患者舌质转为淡红，苔薄白，脉细。

4 糖尿病足患者舌下络脉

舌下络脉是位于舌系带两侧纵行的大络脉，管径小于2.7 mm，长度不超过舌下肉埠至舌尖的五分之三，络脉颜色为淡紫色[24]。舌下络脉的观察体位与注意事项与观察舌面并无不同，需要观察的方面包括舌下络脉的主干、分支的形态，管径，长度，色泽及舌腹面细络有无充血、怒张、瘀血斑点、瘀血丝等[25]。消渴日久，必然产生瘀血，瘀血不仅是糖尿病足的一个病理产物，同时也是糖尿病足并发感染及加重的一个重要因素[26-27]。舌下络脉的变化与瘀血程度的关系密切，对于血瘀证有较好的诊断价值。杨亚平等[28]发现糖尿病血管病变患者舌下络脉变化的特征表现为：不同程度的粗张、延长、迂曲或囊泡、细络瘀血，他认为舌下络脉的变化与糖尿病血管病变程度呈正相关，甚至早于其他临床指征的显现。张咏梅等[7]在临床工作中发现，糖尿病周围神经病变患者常见舌下静脉青紫或浅蓝，糖足患者多见舌下静脉怒张。可知，糖足相较于DPN患者，瘀血程度逐渐加重，舌下络脉变化者需高度注意糖尿病足可能。樊哲礼等[29]在临床工作中发现，部分DPN患者存在舌下静脉瘤状突起，同时，舌下静脉瘤状突起是中医诊断气滞血瘀痰阻的重要指标。黄星涛等[30]也认为观察舌下脉络的变化对于预防DPN预防糖尿病足具有重要意义。舌下络脉的改变既可以作为中医血瘀证诊断的主要依据，还可作为观察DPN、外周动脉疾病、糖尿病和早期糖尿病足患者治疗效果及判断病情转归情况的参考指标。

5 问题和展望

舌诊作为中医望诊的重要组成部分，是中医辨证治疗糖尿病足必不可少的工具。近20年关于糖尿病足舌象特征的研究已取得了一定进展，但仍存在一些问题：①现有报道中的糖尿病足舌象研究样本量有限，以临床个案报道和小样本量临床观察为主，缺乏循证依据，难以有效指导临床。②有关糖尿病足舌象变化机制的研究报道缺如，基础研究水平有待加强；③已开展了糖尿病足不同证型、不同病程者的舌象研究，未见结合临床治疗、基于舌象进行疗效评价的相关研究；④目前的文献报道中糖尿病足患者的舌象以医生肉眼观察为主，受限于医生经验差异及外部环境变化，带有主观性。未见利用现代科学仪器采集、分析糖尿病足舌象特征的研究。

下一步应在以下几方面深入开展研究：①在前期研究的基础上，应进一步扩大样本量，充分发挥舌象在临床预防、诊断、辨证、预后判断等方面的优势，为有效指导临床提供有说服力的依据；②开展糖尿病组患者舌象特征与临床检测指标的相关性研究，探讨糖尿病足舌象的变化机制，为提高糖尿病足的中医临床疗效提供依据，并指导中医药治疗糖尿病足的基础研究；③中医药治疗糖尿病足独具优势，应开展中医药治疗前后的舌象研究，为建立基于有中医特色的中医药治疗糖尿病足临床疗效评价体系奠定基础；④随着计算机技术、数据挖掘技术的发展，舌象客观化研究已取得了长足进展，应结合舌象客观化研究成果开展糖尿病足患者的舌象研究，为糖尿病足中医临床诊断和疗效评价提供客观依据，为推动中医的现代化、标准化创造条件。

参考文献

[1] Sinwar PD. The diabetic foot management-recent advance[J]. Int J Surg， 2015， 15： 27-30.

[2] 王国强. 辨证分型治疗0级糖尿病足60例[J]. 中医研究， 2013， 26（4）： 34-36.

[3] 罗广波，范冠杰. 糖尿病足中医基本病机探讨[J]. 云南中医中药杂志， 2007， 28（10）： 3-5.

[4] 殷玥，张朝晖. 辨舌与糖尿病足部伤口之关系[J]. 陕西中医， 2012， 33（3）： 382-383.

[5] 吕培文，徐旭英. 糖尿病足证群调查及证型研究[J]. 中华中医药杂志， 2016， 21（2）： 96-97.

[6] 孫文亮，于红俊，李建秀，等. 糖尿病足患者中医证候临床分析[J]. 中医临床研究， 2016， 8（29）： 11-13.

[7] 张咏梅，吴铁. 糖尿病的舌诊应用[J]. 中国中医药现代远程教育， 2015 ， 13（19）： 137-138.

[8] 陈红霞，魏华，冯维斌. 糖尿病周围神经病变的中西医临床特点及相关性探讨[J]. 中国中医基础医学杂志， 2004， 10（8）： 43-46.

[9] 陈红霞，冯维斌，唐彩平. 80例糖尿病并周围神经病变的中医辨证特点[J]. 现代中西医结合杂志， 2000， 9（10）： 877-878.

[10] 路颖，秦挣然，魏佳平. 中西医结合治疗0级糖尿病足经验[J]. 山东中医药大学学报， 2013， 37（2）： 135-136.

[11] 罗秀荣，马立人. 崔公让教授中医辨证论治糖尿病溃疡的临床经验[J]. 中医临床研究， 2017， 9（23）： 110-111.