上官明化 罗来凤

摘 要 目的：探讨高龄患者全髋置换手术的临床疗效。方法：选取接受全髋置换术治疗的72例80岁以上患者作为研究对象，分为对照组与研究组各36例，对照组给予腰硬联合麻醉，研究组给予超声引导下患侧腰丛神经-坐骨神经阻滞联合氟比洛芬酯麻醉，比较两组神经阻滞效果、不同时间血流动力学变化及不良反应、术后疼痛情况。结果：研究组术后T2、T3、T4、T5、T6时心率、收缩压、舒张压与T1时无明显差异（P>0.05），但对照组均显著低于T1时的指标（P<0.05）。研究组经感觉神经、运动神经麻醉起效时间低于对照组，麻醉维持时间长于对照组，且麻醉后不良反应发生率及术后12 h、24 h、48 h患者疼痛情况均显著低于对照组（P<0.05）。结论：高龄全髋置换手术患者行超声引导下患侧腰丛-坐骨神经阻滞联合氟比洛芬酯麻醉可维持患者血流动力学稳定，此种手术麻醉起效迅速，作用时间久，安全性较好。

关键词 全髋置换术 超声引导 腰丛-坐骨神经阻滞

中图分类号：R687.42 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2019）05-0053-04

Clinical study of ultrasound-guided total hip arthroplasty in elderly patients

SHANGGUAN Minghua1，2*， LUO Laifeng1，2（1. the Fifth Clinical College of Fujian University of Chinese Medicine， Fujian Sanming 366000， China； 2. Department of Anesthesiology， the Second Hospital of Sanming City， Fujian Sanming 366000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of total hip arthroplasty in elderly patients. Methods： Seventytwo patients over 80 years old undergoing total hip arthroplasty were divided into a control group and a study group with 36 cases each. The control group underwent the combined spinal-epidural anesthesia while the study group was anesthetized by ultrasound guided lumbar plexus nerve block combined with flurbiprofen ester. The effects of nerve block， hemodynamic changes at different time， adverse reactions and postoperative pain were compared between the two groups. Results： There were no significant differences in heart rate， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） at T2， T3， T4， T5， T6 after operation compared with those at T1 in the study group （P>0.05）， but those indicators were significantly lower at T2， T3， T4， T5 and T6 than those at T1 in the control group. The onset time for the anesthesia of sensory and motor nerves was shorter， the maintenance time and the duration of anesthesia were longer and the postoperative incidence of adverse reactions and the pain status of the patients at 12， 24 and 48 hours after operation were significantly lower in the study group than the control group（P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided lumbar plexus-sciatic nerve block combined with flurbiprofen ester anesthesia can maintain hemodynamic stability with quick onset and longer duration of anesthesia and good safety in elderly patients with total hip replacement.

KEY WORDS total hip replacement； ultrasound guidance； lumbar plexus-sciatic nerve block

目前，中國人口老龄化日趋严重，老年人群发生骨质疏松性骨折、外伤性骨折等风险显著上升，若骨折后不能及时得到有效治疗，会因长期卧床导致患者发生褥疮、继发性骨不连或肺部严重感染等情况，严重影响其健康与生活质量。骨折后及早行外科手术治疗能促进患者痊愈与肢体功能的恢复，但因大多数高龄患者伴有心血管等系统和慢性阻塞性肺疾病，使其全身性麻醉耐受性差，且存在术后不易脱机、易并发肺部感染等情况[1]。又因高龄患者自身存在骨质疏松或脊柱变形等情况增加穿刺难度，同时又因心血管系统疾病长期口服抗凝药物进行治疗，导致术中椎管内麻醉并发硬膜外血肿的风险显著增加，造成椎管内麻醉失败[2]。研究证实，腰丛-坐骨神经阻滞方式在老年髋部手术患者中具有明显的优势，可降低术后不良反应发生率、稳定其血流动力学、降低术后病死率，尤其适用于高龄患者与全麻、椎管内麻醉禁忌证或失败患者[3-4]。但越来越多的研究发现，在髋关节置换术中单用腰丛-坐骨神经阻滞方式进行麻醉常致手术上切口神经阻滞不全，无法达到手术的需求[5]。氟比洛芬酯注射液（商品名：凯纷）是临床新型的非甾体类靶向镇痛药物，在体内将脂微球作为载体靶向分布至创伤位置，发挥镇痛消炎作用，与传统药物相比，药效持续时间更久，且不会引起胃肠道不良反应[6]。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2015年1月—2017年7月于福建省三明市第二医院接受全髋置换术治疗的72例80岁以上高龄患者作为研究对象，按照麻醉方式将其分为对照组与研究组各36例。纳入标准：年龄≥80岁；符合美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅲ级分级标准；无周围神经阻滞禁忌证；均行全髋置换术治疗，且近期未接受糖皮质激素类药物治疗。排除标准：存在意识障碍、有精神疾病或穿刺部位血肿、感染、对实验用药物过敏者；存在凝血功能障碍、合并神经系统疾病或存在下肢外伤者。对照组：男21例，女15例；年龄80 ～97岁，平均（88.53±8.92）岁；体重；59～85 kg，平均（68.63±7.67） kg；15例伴高血压，5例伴糖尿病，10例伴冠心病，8例伴慢性阻塞性肺疾病，5例伴脑梗死后遗症，3例伴肝功能减退。研究组：男24例，女12例；年龄82 ～96岁，平均（90.36±6.58）岁；体重61～89 kg，平均（70.53±5.39） kg；14例伴高血压，6例伴糖尿病，8例伴冠心病，9例伴慢性阻塞性肺疾病，6例伴脑梗死后遗症，4例伴肝功能减退。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均先对其心肺基础疾病进行治疗，并于术前对其心肺功能进行评估，保证其心功能处2～3级，肺部感染情况得到控制后再行全髋置换术。入室后常规进行无创血压、脉搏血氧饱和度、心率、心电图监测；吸氧并建立静脉通路，输注乳酸林格液进行补液；局部浸润麻醉处理后行左侧桡动脉穿刺置管，并对有创动脉压、脑电双频指数进行监测。

对照组：给予腰硬联合麻醉。取侧卧位，患肢在上，选择腰硬联合麻醉穿刺针于腰椎L3～4间隙进行穿刺，注入5 ml 0.4%罗哌卡因，观察确认无异常情况后注入10～12 ml 0.4%罗哌卡因，控制麻醉平面在T10以下。

研究组：给予超声引导下患侧腰丛神经-坐骨神经阻滞复合凯酚麻醉。取侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，健侧下肢伸直，于术前10 min按照1.0 mg/kg剂量静脉缓注凯酚，然后行超声引导下患侧腰丛神经-坐骨神经阻滞。腰丛神经阻滞：常规消毒铺巾，超声探头用无菌薄膜包裹，将超声探头从髂嵴高点连线与后正中线交点处向体侧开始矢状位扫描，在清晰显示腰大肌和横突间隙后，将其正中旁开5.0 cm左右位置作为穿刺点进行常规消毒与局部浸润麻醉处理，在超声探头引导下垂直向下进行穿刺直至腰5横突，稍向头侧正中线越过横突上缘后再进针0.5～1.0 cm，显示针尖位于腰方肌及筋膜位置，连接注射器，向前推进穿刺针至腰大肌间隙，回抽注射器无脑脊液或血液后推注5 ml 0.4%的羅哌卡因，观察3 min，患者无不良反应且超声成像未见穿刺针旁有动静脉血流，将剩余的20 ml药液注入。坐骨神经阻滞：将超声探头自股骨大转子与坐骨结节连线中心做横切扫描，坐骨神经位于股二头肌与半腱肌的低回声区外侧，呈卵圆形或三角形的高回声，超声引导穿刺针进针接近坐骨神经引起腓肠肌收缩，并伴有足跖屈或背屈表现时固定穿刺位置，回抽注射器无脑脊液或血液后推注15 ml 0.4%的罗哌卡因。

1.3 观察指标

生命体征观察。将穿刺前镇静时间计为T1，穿刺注药后5 min、15 min、30 min、45 min、60 min计为T2、T3、T4、T5、T6，记录患者心率（HR）、血压（收缩压、舒张压）等变化情况。

记录感觉神经、运动神经麻醉起效及维持时间，即注药后对麻醉区域皮肤行针刺，疼痛感消失时间，与患者术后踝关节运动功能恢复时间。统计术中、术后恶心、呕吐、尿潴留等不良反应发生情况，并观察患者是否存在局麻药中毒情况。

利用视觉模拟评分法（VAS）对术后2 h、12 h、24 h、48 h疼痛情况进行评估，满分10分，分值越高，表示其疼痛越明显，镇痛效果越不理想[8]。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 术中不同时间生命体征变化比较

两组患者T1时HR、舒张压以及收缩压比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组T2、T3、T4、T5、T6时HR、收缩压、舒张压与T1时比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组T2、T3、T4、T5、T6时HR、收缩压、舒张压均显著低于T1时，且显著低于同一时间研究组的指标，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 感觉神经、运动神经麻醉起效时间及麻醉维持时间比较

研究组患者感觉神经、运动神经麻醉起效时间显著短于对照组，麻醉维持时间显著长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 麻醉不良反应发生情况比较

两组患者均未出现麻药中毒事件，对照组有2例出现恶心、呕吐症状，4例术后尿潴留，2例有腰痛症状，不良反应发生率为22.22%，研究组未见明显不良反应。

2.4 术后不同时间点疼痛情况比较

术后2 h两组患者疼痛情况无明显差异（P>0.05）；术后12 h、24 h、48 h研究组疼痛情况显著优于对照组（P<0.05，表3）。

3 讨论

由于现今社会老龄化日趋严重，使临床老年骨折患者发病率逐渐上升，特别是高龄老年股骨颈或股骨头骨折是目前临床骨科常见疾患。近年来，在临床实践研究中较多将外周神经阻滞麻醉用于髋关节手术中，可以弥补全身麻醉与椎管内麻醉方式的不足，维持患者血流动力学稳定，并提高术后镇痛效果，降低阿片类镇痛药物的使用，有利于患者术后恢复，取得比较满意的阻滞效果[9]。传统的外周神经阻滞主要通过体表标志或借助神经刺激器实施神经阻滞，是具有较强的主观性盲探，操作过程中极易造成脏器及神经系统的损伤。超声引导下的神经阻滞是在近年来临床麻醉领域当中迅速发展的一种“可视化”麻醉技术，超声技术为“可视化”神经阻滞提供了基础，利用超声技术能够将目标神经及周围结构、穿刺针进针途径以及麻醉药物的扩散、麻醉平面进行实时成像显示，可以实时调整进针方向与进针深度，避免进针过程中误伤神经或血管，精准定位，显著提升神经阻滞成功率，并降低神经阻滞相关并发症发生风险[10]。赵若光等学者在研究中报道，超声引导能够清晰呈现目标神经结构、穿刺针进针走位以及麻醉药物扩散情况，降低阻滞过程中对机体的损伤，提升神经阻滞效果[11]。在谢国锋研究中将超声引导的腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者下肢外科手术当中，能够维持其术中HR、血压等比较稳定，波动幅度较小，特别适合在耐受力差、基础健康状况较差的老年患者的外科手术中的麻醉。本研究的研究结果与上述学者的研究结果之间具有一定的相似性。

氟比洛芬酯是臨床新型非甾体抗炎镇痛药物，可以抑制外周及脊髓部位环氧化酶-2（COX-2）活性，使前列腺素的形成过程被抑制，进而达到缓解机体炎症及疼痛的目的。在闫彩云等的研究中显示，通过脂微球载体将氟比洛芬酯进行包裹并靶向分散至手术切口部位或炎症反应部位，起效迅速，且药效强，持续时间久，可获得比较理想的镇痛效果[12]。本文研究对比传统腰硬联合麻醉，探讨超声引导下患侧腰丛-坐骨神经阻滞符合凯纷在高龄80岁以上行全髋置换术治疗患者中的应用价值，研究结果显示，超声引导下的腰丛-坐骨神经阻滞可以维持患者血流动力学稳定，还具有起效迅速、神经阻滞效果理想、不良反应低等优势[13]。另外，研究结果显示，术后12 h、24 h、48 h研究组患者疼痛情况显著低于对照组，P<0.05。提示超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞符合凯纷在高龄患者全髋置换术中可以显著改善患者术后疼痛情况，与腰硬联合麻醉比较，术后镇痛效果更佳[14]。根据本研究的研究结果，超声引导下患侧腰丛-坐骨神经阻滞复合凯纷的方式在手术安全性方面的优势得到了肯定。

综上所述，与腰硬联合麻醉比较，对80岁以上高龄全髋置换手术患者行超声引导下患侧腰丛-坐骨神经阻滞复合凯纷的方式进行麻醉，可以维持患者血流动力学稳定，麻醉起效迅速，作用时间久，显著缓解术后疼痛情况，并降低其神经阻滞相关并发症，安全可靠，值得临床推广。

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