姜世平 王颖 姚詹吉

冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉痉挛或（和）冠状动脉堵塞引发的心血管疾病，多发于老年人[1]。研究证明，尽管经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速开通冠状动脉病变支，恢复血供，纠正心肌缺血，缓解临床症状，但常易损伤血管内皮，活化血小板，致使其聚集黏附，导致血栓形成，或者诱发血小板抵抗，影响抗血小板治疗[2]。资料显示，不同病变类型CHD患者PCI术后康复情况存在一定差异，部分患者甚至出现支架内再狭窄、冠状动脉再次堵塞等不良预后[3]。我院于将2014年1月至2017年12月将择期PCI应用于不同病变类型老年CHD患者的临床治疗，在评价其疗效的同时探究其对血小板活化指标的影响。总结如下。

资料与方法

1.一般资料 将2014年1月至2017年12月，于我院就诊的老年CHD患者146例纳入本研究，男性81例（55.5%），女性65例（44.5%）；年龄61～83岁，平均年龄（71.25±7.68）岁；BMI：21.38～24.55 kg/m2，平均（22.52±2.41）kg/m2；病程3～15年，平均（8.56±0.93）年；病变支数：单支58例（39.7%），双支49例（33.6%），多支39例（26.3%）；合并症：高血压63例（43.2%），高脂血症54例（37.0%），糖尿病48例（32.9%）。纳入标准：符合《冠心病诊断和治疗指南》[4]诊断标准，并经冠状动脉造影检查确诊患者；符择期PCI指征患者；知情同意者。排除标准：活动性出血患者；出血体质患者；血液病患者；自身免疫性疾病者；感染性疾病患者；风湿性疾病患者；恶性肿瘤患者；合并其他类型心脏病患者；肝肾等脏器功能不全患者；PCI禁忌证患者。将上述患者依据病变支数分别纳入单支组（n=58）、双支组（n=49），多支组（n=39），三组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.方法 行冠状动脉造影前，所有患者均给予阿司匹林300 mg，嚼服，氯吡格雷600 mg，口服，PCI时给予肝素100 U/kg，所有患者均取右侧桡动脉或股动脉入路行PCI。术后常规给予氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素等药物。

3.观察指标 观察三组PCI前及PCI后3 d血小板溶酶体膜蛋白（platelet lysosomal membrane protein，CD62P）、血小板颗粒膜蛋白（platelet granule membrane protein，CD63）、6酮前列腺素F1a（mouse 6-keto-prostaglandin F1a，6-keto-PGF1a）、花生四烯酸诱导的血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation，MPAR）等血小板活化指标；cTnI、CK-MB、心肌型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）等心肌损伤指标；一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、NO、内 皮 素-1（endothelin-1，ET-1）等内皮功能指标；TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎性因子。以流式细胞仪检测CD62P、CD63；以ELISA法检测6-keto-PGF1a，以比浊法检测MPAR；以免疫比浊法检测hs-CRP，以ELISA法检测TNF-α、IL-6、H-FABP；以免疫投射比浊法检测CTnI、CK-MB；以双抗体夹心法检测NOS、NO、ET-1；以彩色超声心动图检测LVESVI、LVEDVI、LVEF。检测按照试剂盒说明书操作。

4.统计学方法 以SPSS 19.0行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料以频数（率）表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 三组一般资料比较[±s，n（%）]

表1 三组一般资料比较[±s，n（%）]

项目 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39） χ2/t值 P值性别/（男/女） 32/26 28/21 21/18 0.099 0.952年龄/岁 70.98±7.57 71.45±7.91 71.18±7.63 0.053 0.952 BMI/（kg/m2） 22.48±2.38 22.60±2.44 22.50±2.39 0.041 0.965病程/年 8.49±0.88 8.62±0.98 8.55±0.90 0.273 0.767高血压 26（44.8） 21（42.9） 16（41.0） 0.140 0.932高脂血症 22（37.9） 19（38.8） 13（33.3） 0.313 0.855糖尿病 20（34.5） 16（32.7） 12（30.8） 0.147 0.929

结 果

1.三组血小板活化指标比较 PCI前，三组CD62P、CD63、6-keto-PGF1a、MPAR差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI后，单支组CD62P、CD63、MPAR均低于双支组、多支组，6-keto-PGF1a均高于双支组、多支组（P＜0.05）；PCI后，双支组CD62P、CD63、MPAR均低于多支组，6-keto-PGF1a高于多支组（P＜0.05，表2）。

2.三组心肌损伤指标比较 PCI前，单支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于双支组、多支组，双支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于多支组（P＜0.05）；PCI后，单支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于双支组、多支组，双支组CTnI、CK-MB、H-FABP均低于多支组（P＜0.05，表3）。

3.三组内皮功能指标比较 PCI前，三组NOS、NO、ET-1差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI后，三组NOS、NO、ET-1均较PCI前减小（P＜0.05）；PCI后，单支组NOS、NO、ET-1均低于双支组、多支组（P＜0.05）；PCI后，双支组NOS、NO、ET-1均低于多支组（P＜0.05，表4）。

4.三组炎性因子比较 PCI前，三组TNF-α、IL-6、hs-CRP差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI后，三组TNF-α、IL-6、hs-CRP均较治疗前减少（P＜0.05）；PCI后，单支组TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于双支组、多支组（P＜0.05）；PCI后，双支组TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于多支组（P＜0.05，表5）。

讨 论

冠状动脉不稳定斑块（CUP）破裂、血管内皮损伤、炎性因子大量生成是引发PCI术后凝血功能异常的重要因素[5]。资料显示，PCI不但直接导致CUP破裂及血管内皮损伤，还可诱导或加重局部炎性反应，引发炎性因子大量生成。炎性因子又可促进CUP的生成、破裂，促进血小板活化，导致凝血功能异常[6]。TNF-α可通过促进CUP脂质核心生长，抑制其纤维帽正常形成，引发CUP破裂[7]。IL-6可加快血管平滑肌细胞增殖速度，促进CUP快速生长并破裂[8]。Hs-CRP与CUP的生成、破裂关系密切，且血清Hs-CRP浓度越大，越易导致CUP的生成与破裂[9]。研究证明，血管内皮损伤可引发血小板聚集，促进生成5-羟色胺、二磷酸腺苷及血栓素A2等物质，促进血小板活化，致使凝血功能异常，导致血栓形成[10]。在本研究中，PCI前三组者内皮功能指标及炎性因子指标均无差异，PCI后，单支组内皮功能指标及炎性因子指标均低于双支组、多支组，双支组内皮功能指标及炎性因子指标均低于多支组，其原因是病变支数越多，PCI操作时间越长，手术操作越复杂，越易导致CUP破裂、血管内皮损伤及炎性因子生成。

表2 三组血小板活化指标比较（x-±s）

表3 三组心肌损伤指标比较（±s）

表3 三组心肌损伤指标比较（±s）

注：与PCI前比较，*P＜0.05；与单支组比较，#P＜0.05；与单支组比较，ΔP＜0.05；与单支组、双支组比较，#P＜0.05

项目 时间 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39）CTnI/（μg/L） PCI前 0.27±0.04 0.33±0.05Δ 0.39±0.06#PCI后 0.21±0.02* 0.24±0.04*Δ 0.28±0.05*#CK-MB/（U/L） PCI前 15.28±1.63 17.87±1.71 19.68±2.13 PCI后 11.54±1.17* 14.08±1.42*Δ 17.25±1.85*#H-FABP/（μg/L） PCI前 1.11±0.13 1.26±0.14 1.37±0.15 PCI后 0.76±0.09* 0.96±0.11*Δ 1.13±0.13*#

表4 三组内皮功能指标比较（±s）

表4 三组内皮功能指标比较（±s）

注：与PCI前比较，*P＜0.05；与单支组比较，ΔP＜0.05；与单支组、双支组比较，#P＜0.05

项目 时间 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39）NOS/（U/mL） PCI前 33.27±3.42 33.65±3.58 33.97±3.62 PCI后 14.22±1.56* 18.86±2.02*Δ 21.85±2.27*#NO/（ng/L） PCI前 83.65±8.44 83.89±8.47 84.24±8.53 PCI后 36.85±3.74* 44.72±4.53*Δ 50.33±5.18*#ET-1/（ng/L） PCI前 93.53±9.45 93.82±9.57 94.13±9.61 PCI后 50.19±5.22* 65.83±6.73*Δ 71.87±7.27*#

表5 三组炎性因子比较（±s）

表5 三组炎性因子比较（±s）

注：与PCI前比较，*P＜0.05；与单支组比较，ΔP＜0.05；与单支组、双支组比较，#P＜0.05

项目 时间 单支组（n=58） 双支组（n=49） 多支组（n=39）TNF-α/（ng/L） PCI前 14.32±1.52 14.79±1.57 14.81±1.61*#PCI后 6.54±0.68* 8.30±0.85*Δ 10.52±1.14 IL-6/（ng/L） PCI前 34.57±3.51 34.86±3.58 34.99±3.62*#PCI后 18.78±1.91* 23.57±2.46*Δ 27.53±2.84 hs-CRP/（mg/L） PCI前 9.29±0.94 9.56±1.18 9.72±1.24*#PCI后 3.59±0.38* 5.77±0.59*Δ 7.28±0.74

CD62P、CD63均为血小板活化标志物，是血小板发挥聚集、黏附等功能的生理基础，可特异性表现血小板活化状态[11]。研究证明，CD62P、CD63分别分布于血小板α颗粒及溶酶体上，在血小板聚集、黏附具有重要作用[12]。在血小板静息状态下CD62P、CD63表达极少，若血小板被激活，α颗粒及溶酶体被大量释放，CD62P、CD63也随之入血并融合于血小板质膜，在血小板表面大量表达，诱导内皮细胞、白细胞与血小板黏附，抑制血管内皮功能，促进血管活性物质生成，导致微循环损伤[13]。CD62P、CD63可介导炎性反应，促进中性粒细胞移至血栓形成部位，促进血栓形成[14]。CD62P、CD63还可介导组织因子表达，提高外源性凝血因子活性，促进血栓形成[15]。前列腺素（PGI2）可抑制血小板活化，促进血管扩张，血栓素（TXA2）可促进血小板活化，促进血管收缩。正常情况下，PGI2、TXA2共同作用，维持机体血小板活化及血管功能处于动态平衡状态[15]。6-keto-PGF1a是前列腺素（PGI2）的代谢产物，可提高血小板cAMP水平抑制血小板聚集，还可通过反映PGI2水平提示血小板活化及血管功能是否异常[16]。MPAR可准确反映血小板最大聚集，是准确掌握机体凝血功能的重要指标[17]。本研究PCI后，单支组CD62P、CD63、MPAR均低于双支组、多支组，6-keto-PGF1a均高于双支组、多支组（P＜0.05），双支组CD62P、CD63、MPAR均低于多支组，6-keto-PGF1a高于多支组，提示CHD患者病变支数越多，PCI后血小板活化程度越高。此外，在本研究中，PCI后，三组患者心肌损伤指标明显改善，但单支组均低于双支组、多支组，双支组均低于多支组，说明PCI对病变程度复杂CHD患者心肌损伤较为严重。

总之，择期PCI可导致CHD患者血管内皮损伤，提高血小板活性，引发炎性反应，致使心肌损伤，且病变支数越多血小板活性、炎性反应越强，心肌损伤越严重，术后心功能恢复越慢。