蒋建发 万亚军 薛 敏

(中南大学湘雅三医院妇产科，长沙 410013)

子宫肌瘤是女性生殖道最常见的肿瘤，育龄期女性的患病率达20%～25%，其中黏膜下肌瘤占5.5%～16.6%[1]，可导致经量增多、经期延长，也可表现为不规则阴道流血，长期经量增多可继发贫血。宫腔镜电切术是有性生活女性黏膜下肌瘤的首选治疗方式，但对于无性生活的女性，黏膜下肌瘤的诊断和治疗较困难，为避免处女膜损伤，目前国内外主要行腹腔镜下肌瘤剔除，但此类手术创伤大，出血多，恢复慢。Myosure宫腔镜组织切除系统是一种以机械能旋转管状宫腔内病灶切除系统，已应用于黏膜下肌瘤、宫内膜息肉、妊娠物残留的切除[2～7]。我院2015年11月～2018年3月在保证处女膜完整的情况下，采用Myosure宫腔镜组织切除系统治疗6例无性生活子宫黏膜下肌瘤，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，年龄16～33岁，平均23.2岁。3例表现为经量增多和(或)经期延长，3例表现为不规则阴道出血。除病例4外，余5例病史均较长。入院时血红蛋白64～131 g/L，3例合并中度贫血。肌瘤1例多发，5例单发，6例一般情况见表1。

病例选择标准：有异常子宫出血症状；无性生活史且妇科检查提示处女膜完整；宫腔镜诊断为黏膜下肌瘤，0型黏膜下肌瘤<6 cm，Ⅰ型黏膜下肌瘤<4 cm；排除生殖道恶性肿瘤。

表1 6例无性生活史黏膜下肌瘤的一般资料

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善相关术前检查，包括三大常规、凝血常规、肝肾功能、输血四项及心电图。术前禁食禁饮6～8 h。术前一天晚上、术前2 h米索前列醇400 μg直肠用药软化官颈。

1.2.2 手术方法 膀胱截石位。待静脉全麻满意后，常规消毒外阴后铺无菌巾单。一次性导尿管经处女膜孔插入阴道内，50 ml注射器经导尿管注入络合碘消毒阴道。自处女膜孔置入Olympus检查镜(外径4.5 mm)至阴道，查看阴道四壁情况，明确有无赘生物。沿阴道壁寻找到宫颈口，逐步进入宫颈管及宫腔行全面检查。证实为黏膜下肌瘤后，更换外径为6.25 mm Myosure柱状透镜宫腔镜[豪洛捷医疗科技(北京)有限公司，批文号：国械注进20173220110]，主要包括：Myosure柱状透镜宫腔镜、一次性切割装置、可拆除溢流通道)，自工作孔道置入Myosure一次性组织切除装置，逐步切除病灶。病例3、4、5、6肌瘤体积较大，为避免过度水化综合征的发生，均预防性使用呋塞米10～20 mg利尿。术后口服抗生素3 d。根据患者情况适当使用缩宫素。

1.2.3 术后处理 术后1～2 d超声复查有无肌瘤残留。治疗后3个月门诊或电话随访月经变化情况，有无腹痛、发热等情况。

2 结果

第2例术前超声仅提示单发黏膜下肌瘤，宫腔镜下提示为多发黏膜下肌瘤。6例均顺利完成手术，术中无明显手术并发症发生。术后处女膜均完整。手术时间32～92 min，中位数40 min。术中出血量20～50 ml，中位数20 ml。住院(4.3±0.8)d。具体治疗情况见表2。术后病理均为子宫平滑肌瘤。术后1～2 d复查超声均未提示黏膜下肌瘤残留。术后3个月随访月经均恢复正常，且术后无发热、腹痛等情况发生。

表2 6例无性生活史黏膜下肌瘤的治疗情况

3 讨论

3.1 Myosure宫腔镜组织切除系统治疗无性生活女性黏膜下肌瘤的有效性及安全性

子宫肌瘤是育龄期女性常见的子宫良性肿瘤。黏膜下肌瘤因位置特殊，常可导致明显的临床症状，需要手术治疗。临床上将黏膜下肌瘤分为3种类型：0型，肌瘤完全位于宫腔内；Ⅰ型，肌瘤内突宫腔>50%；Ⅱ型，肌瘤内突宫腔<50%。宫腔镜电切是治疗黏膜下肌瘤最主要的方法[5]，但对于无性生活史的女性，在不损伤处女膜的前提下行宫腔镜电切手术非常困难，目前仅有极少数个案报道。Taskin等[8]报道1例16岁黏膜下肌瘤，黏膜下肌瘤已脱出于阴道口，通过宫腔镜电切顺利切除黏膜下肌瘤。李晴晴等[9]报道超声引导下采用等离子双极宫腔电切镜治疗4例无性生活女性的黏膜下肌瘤，其中0型肌瘤2例，Ⅱ型肌瘤1例，1例多发肌瘤，0、Ⅰ、Ⅱ型均有。我院2003年开始开展宫腔镜在无性生活女性宫内病变中的诊断和治疗，积累了丰富的经验[10]。Myosure组织切除系统在无性生活女性黏膜下肌瘤的治疗中有独特的优势。普通宫腔镜电切后，肌瘤组织碎片仍残留在宫腔中，需要通过吸宫或者环状电极等将组织去除，需反复进出宫腔，增加处女膜及宫内膜损伤的几率。Myosure组织切除系统主要通过旋转切割刀片进行操作，是一种以机械能旋转的管状切除系统，刀片手柄连接到抽吸装置上，在组织切除的同时，已切除的组织碎片将通过吸引管被快速移除体外并收集在样本收集器中，从而避免普通宫腔镜电切过程中移除组织碎片需反复进出宫腔的弊端，进一步降低损伤几率。另外，传统电切宫腔镜的外径9～10 mm，Myosure宫腔镜的外径仅有6.25 mm，所以在操作中损伤处女膜的几率降低。另外，传统电切镜在电切过程中产生的高温可能损伤周围内膜组织，Myosure宫腔镜组织切除系统对内膜的损伤较小，可减少远期宫腔粘连等并发症的发生。本组6例均顺利完成手术，术中出血较少，无子宫穿孔、宫颈损伤、过度水化综合征等围术期并发症发生，术毕检查处女膜均完整，术后复查超声均未见肌瘤残留，术后患者的月经情况得以改善。由此可见，在不损伤处女膜的前提下，使用Myosure组织切除系统切除黏膜下肌瘤安全有效。由于病例数较少，且所有病例均由有丰富宫腔镜手术操作经验的医师完成手术，存在一定的局限性。

3.2 Myosure宫腔镜组织切除系统治疗无性生活女性黏膜下肌瘤的注意事项

无论是行无损伤处女膜宫腔镜检还是行Myosure黏膜下肌瘤电切，我院常规术前1晚及术前2 h米索前列醇400 μg置肛，以软化宫颈，利于宫腔镜操作。因不能采用常规方法消毒阴道，我们使用一次性导尿管经处女膜孔插入阴道内，50 ml注射器经导尿管注入络合碘消毒阴道，以免导致生殖道感染。麻醉应充分，避免操作过程中患者扭动导致损伤处女膜及继发相应手术并发症，如子宫穿孔等。宫腔镜检查时，为防止膨宫液经阴道口大量流出影响膨宫效果，可左手持纱布1块包绕镜体阻挡于阴道外口。另外，在旋切过程中，应注意避免镜体摆动过大、过猛，因Myosure本身有溢流通道，操作过程中无须反复进出宫腔，在无性生活女性中有较大的优势。另外，需要严格掌握手术适应证，对于Ⅱ型黏膜下肌瘤，手术难度明显增加，本组6例均为0、Ⅰ型黏膜下肌瘤。

综上所述，Myosure宫腔镜组织切除系统治疗无性生活女性黏膜下肌瘤安全有效，掌握手术注意事项，由有丰富宫腔镜电切手术经验的医师进行操作。