中老年脑卒中患者握力与认知功能的关系探讨：来自中国健康与退休前瞻性队列研究

2019-03-30张伟张通

中国康复理论与实践 2019年3期

张伟，张通

1.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复中心，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068通讯作者：张伟，E-mail：69818091@qq.com

脑卒中是我国重要的公共卫生和医疗问题。在过去30年中，脑卒中的患病率持续增加。据估计，我国目前成年人口中，每1000人就有16人患有脑卒中[1]。卒中的发病情况已与发达国家相当[2]。脑卒中不仅增加死亡风险，造成的功能损伤还严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担。脑卒中引起的认知功能损伤进一步加重患者恢复和病情管理的难度，发病率也高达30%[3]。

握力是重要的身体素质指标，并与心血管疾病、脑卒中和总体死亡率有很大关系[4-7]。由全球17个国家14万人参与的大型“前瞻性城乡流行病队列研究(Prospective Urban-Rural Epidemiology,PURE)”显示，握力是总体死亡率和心脑血管死亡率的重要预测指标[5]。每增加5 kg握力可以降低16%的总体死亡率、17%的心血管死亡率以及9%的脑卒中风险[5]。握力对这些研究结局的预测价值甚至超过收缩压[5]。

在脑卒中患者中，握力损伤的发生率很高。研究表明，85%的急性脑卒中患者伴有上肢功能障碍，卒中后3～6个月这一比例仍高达55%～75%[8]，影响到患者的日常生活活动。

握力与脑卒中后认知功能的关系在中国脑卒中患者中的研究很少。因此，本研究旨在通过对我国中老年脑卒中患者的流行病学分析对这种关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的人群来自中国健康与退休前瞻性队列研究(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)。CHARLS是由北京大学组织的在我国中老年人群中开展的一系列全国性调查研究[9]。调查人群选自全国28个省和直辖市，目的是追踪我国45岁以上中老年人群的退休和健康状况[9]。

CHARLS的基线调查于2011年5月至2012年3月进行。基线调查采取四阶段、分层、随机和整群抽样方法[10-11]。在农村地区的基本抽样单位为行政村，在城市地区的基本抽样单位为社区。

在抽样的第一阶段，随机抽取150个县、市、乡来代表我国不同的社会经济和地理状况。第二阶段，在每个县、市、乡中，根据基本抽样单位的人口比例，随机抽取3个基本抽样单位。第三阶段，在每个基本抽样单位中随机抽取24户具有45岁以上人口的家庭。最后阶段，在每户家庭中随机选取一名45岁以上个体。如果被选中个体的配偶也是45岁以上，该配偶也被纳入本研究中。

CHARLS的整体应答率是80.5%。最终，从10 257个住户家庭中选取的17 708人参与CHARLS的基线调查，共确认412例脑卒中患者，成为本研究的分析对象。

1.2 脑卒中的确认方法

在CHARLS中，脑卒中等慢性疾病的患病情况通过问卷形式获知。问卷的具体问题是：“是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病?”该问题的回答选项中包括脑卒中。所有选择脑卒中的调查对象均被认为患有脑卒中。

1.3 握力测量

握力是上肢力量的重要指标。在CHARLS中，研究对象的握力通过握力计测量获得。研究人员演示之后，研究对象在站立姿势下竭尽全力紧握握力计，保持数秒钟，然后放开。对不能站立的研究对象，可采用坐位或卧位测量握力。

握力测量时要求肘部呈直角，并用力握紧握力计保持数秒。每只手测量两次握力，选4次测量的平均值。

1.4 认知功能测量

CHARLS通过标准认知调查问卷测量视觉空间能力、情节记忆及定向力和注意力。这三个方面能力分别通过画图、词汇回忆和电话筛查认知测试(Telephone Ⅰnterview of Cognitive Status,TⅠCS-10)进行评估[12-13]。

为了与既往研究保持一致，对这三项测试的分数求和后作为总体认知功能评分。总体认知功能得分的范围是0～21。

1.4.1 画图测试

出示两个相互交叉的五边形，要求受试者画出一个相似的图案。能画出相似图案得1分，不能画出的得0分[12]。画图测试用于评估视觉空间能力[14]。

1.4.2 词汇回忆

该测试分为即时回忆测试(immediate recall)和延迟回忆测试(delayed recall)两个部分。研究对象在听完10个随机词语之后，被要求立即尽可能多地回忆所听到的词语。4～10 min后，研究对象被要求再回忆一次之前听到的词汇。

在每次测试中，每正确回忆一个词汇得1分[12]。得分越高说明记忆能力越强。两次测试的平均得分为词汇回忆得分的总分，反映情节记忆能力[12]。

1.4.3 TⅠCS-10

该测试共有10项问题，包括回答100连续5次减去7的得分以及日期、星期和季节等。该测试主要用于评估定向力、计算力和注意力[15]。得分范围0～10。

1.5 协变量控制

本研究控制的协变量通过文献检索确定，包括性别、年龄、教育程度、吸烟状况、体质量指数(body mass index,BMⅠ)和腰围等6项[16-17]。前四个协变量通过调查问卷获得，后两项由体检测得。

教育程度分为四类：文盲或无正规教育、小学未毕业、小学毕业和初中及以上。

吸烟状况分为：从不吸烟、已经戒烟和吸烟。

身高和体质量：在研究对象光脚、穿单衣的条件下，由体重计和立式身高计分别测得。

腰围：研究对象立正姿势，腰围尺在脐部位置水平绕受试者一周，平静呼吸，在呼气末屏住呼吸后读数。

1.6 统计学分析

人口学、握力、认知功能和各协变量指标以总体统计参数形式表示，分类变量以百分比表示，正态分布的连续变量描述为(xˉ±s)，非正态分布的连续变量以中位数和四分位间距表示。

由于画图测试得分为二分类变量，采用多元Logistic回归模型分析握力与画图得分的关系。回归模型中控制协变量性别、年龄、教育程度、吸烟状况、BMⅠ和腰围。计算模型中每增加5 kg握力对应的比值比(odds ratio,OR)和95%置信区间(confidence interval,CⅠ)。对于模型中的其他变量，计算每单位变化对应的比值比和95%CⅠ。

情节记忆、TⅠCS-10得分和认知功能总得分为连续变量，所以通过三个多元线性回归模型评估握力与这三个指标的关系。每个模型均控制前述的6个协变量。每个模型以变量回归系数、系数的标准误以及统计P值的形式表示。其中握力与这三个认知指标的关系描述为增加5 kg握力相应的模型参数。

为了研究握力与认知功能关系的性别差异，另外还在以上所描述的多元回归模型中加入性别和握力的交互项(性别×握力)，并对男女患者分别计算握力与所有认知指标的关系参数。交互项的P值用于判断性别差异是否显著。

所有分析均使用SAS 9.4统计软件。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 人口学特征

平均年龄(64.6±10.3)岁，其中男性占52.2%；教育程度偏低，仅有29.4%的研究对象具有初中及以上的教育程度，30.1%为文盲；21.4%吸烟，18.6%已经戒烟，60.1%从不吸烟；平均BMⅠ(24.4±4.1)kg/m2；平均腰围(87.8±13.8)cm；平均握力(24.4±10.3)kg。见表1。

表1 研究对象基本情况(n=412)

2.2 握力与认知指标的关系

握力与所有认知指标均呈正相关。在控制6个协变量后，每增加5 kg握力，脑卒中患者能够正确画出图案的概率增加30%(95%CⅠ:8%～57%,P=0.005)，同时，情节记忆得分增加0.15分(P=0.003)，TⅠCS-10得分增加0.30分(P=0.001)，总认知得分增加0.60分(P＜0.001)。

握力与所有认知指标的关系在女性脑卒中患者中更强，尤其是情节记忆得分方面具有性别差异(P＜0.05)。在控制6个协变量后，每增加5 kg握力，女性患者的情节记忆得分增加0.32分(P＜0.01)，而男性患者仅增加0.10分(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

本研究通过对具有全国代表性的中老年脑卒中患者的分析，发现握力与认知功能得分呈正相关。握力对认知功能的作用在女性患者中更强。本研究表明，在脑卒中患者中尤其是女性患者中进行握力训练有可能会降低认知功能的损失。

握力是上肢肌肉张力和功能的重要指标[18-19]，尤其是中老年人群身体功能的重要指标之一。在脑卒中患者中握力与整个上肢肌肉力量更加密切相关[18]，双手的平均握力与认知功能密切相关。本研究结果与以往类似研究一致。如韩国针对2982例中老年健康人研究发现，握力可以显著降低认知损伤[20]；在383例美国癌症患者的研究中，Yang等[21]发现握力与认知功能呈正相关。该发现具有重要的临床意义。

大量研究表明，脑卒中后偏瘫不仅影响患侧握力，而且健侧握力也会受到影响[8,22]。针对双侧尤其是健侧的握力训练可以大幅提高握力[23-25]，从而有可能预防认知功能的损失[26]。即使短期的力量训练也可以大幅提高肌肉力量[27]。针对中老年脑卒中患者，建议常规进行力量训练和握力检查。

Blankevoort等[28]在荷兰开展的一项针对220例老年社区人群的小型研究中，发现身体功能尤其是平衡能力对认知功能的影响在女性中更强，该研究首次发现握力对认知功能的影响存在性别差异。