徐萍

【摘要】医疗保险制度的建立，促进了医疗保健事业的快速发展，医疗保障系统作为社会保障系统的重要组成部分，直接联系到人们的切身利益。同时，我们也应当看到，青岛市医疗保险仍存在一定问题，这些问题的长期存在甚至制约经济发展，阻碍着和谐社会的构建。完善的医疗保障系统，不仅可以有效地维护社会稳定和经济进展，而且可以推动社会公平和维护公民基本权利。因而，建立完善的医疗保障系统，是构建和谐社会的重要内容，也是体现我们党和政府以人为本思想的重要战略举措。

【关键词】医疗保障制度;问题;建议

一、引言

（一）研究背景

党的十八大提出了“建立更加公平和可持续发展的社会保障体系”的目标要求;2016年8月份召开的全国卫生与健康大会确立“把人民健康放在优先发展的战略地位”;国家《“十三五”规划纲要》、《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院医药卫生体制改革2016年重点任务》等重要文件提出，“鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险”。根据国家提出的制度方针青岛市应该在已取得的医疗方面的成就上重点着眼于保障民生，不断完善发展青岛市的医疗保障制度。其次，日益严峻的人口老龄化带来的医疗和养老问题备受瞩目。为此，青岛市将现行医疗保险制度延伸，探索实施长期医疗护理保险制度以化解难题，努力填补医保与养老问的政策空白。

（二）研究目的

医保制度重点解决基本医疗保险难以解决的临床必需、疗效精准的贵重药品、医用耗材，切实解决群众有病不敢医、有药不敢用的切肤之痛，用利于缓解重特大疾病患者的就医压力，提高生活生存质量。补充医保制度的建立，对打造健康城市和宜居幸福城市，满足广大人民群众不断增长的医疗保障需求，增强人民群众对改革成果的获得感和幸福感，具有重要意义。

二、建设情况分析

（一）城乡建设现状

自2000年首先建立了城镇职工基本医疗保险，2003年建立了新型农村合作医疗，2007年建立了城镇居民基本医疗保险，实现了基本医疗保险制度全覆盖。2015年青岛市对原城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险三项制度进行整合，建立了统筹城乡、公平普惠的社会医疗保险制度。2017年进一步完善制度体系，形成了“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次医疗保险体系。基本医疗保险主要保障“三个目录”统筹范围内的医疗费用，包含了住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理、意外伤害等待遇项目。一个年度内职工和居民参保人发生的住院及门诊大病医疗费用，基本医疗保险最高支付限额分别为20万元和18万元。大病医疗保险的功能定位是基本医疗保险的拓展与延伸，重点解决参保人医保目录范围内医疗费个人负担过重的问题，这意味着基本医保统筹范围内无法全部报销的“漏项”全部被大病保险兜住了。全民补充医保则是为化解参保人医保范围外重大疾病风险而建立，将一些重特大疾病治疗必需、群众诉求强烈、治疗效果显著的高值药品耗材以及范围外大额医疗费纳入医保范围。截至2017年底，全市医疗保险参保人数已经达到845.47万人，其中职工医保347.42万人，居民医保498.05万人。我市多层次医疗保险体系既保障统筹范围内基本医疗需求，也保障统筹范围外高值药品耗材和大额医疗费用，并与社保扶贫、民政救助、地方补助等政策有效衔接，形成保障合力，切实提高保障水平。我国从1984年开始的医疗费用管理办法调整，旨在增强个人、单位和医院对控制医疗费用支出的责任，拉开了基本医疗保险改革的序幕。青岛市人民政府于2005年1月1日制定并實施了《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》。由于基本医疗保险制度实施时间不长，加上医疗保险工作本身的复杂性，在其改革过程中出现了一些问题。

（二）发展中存在的问题与建议

1.存在问题

第一，医疗费用上涨。制度整合初期的财务收支平衡对管理提出了更高要求，《办法》中的每人每年440元或560元的财政补贴及村集体补助方式暂不明确，在将来可预计的需求刚性增长面前面临不小的财务压力。第二，医疗资源使用不平等。此次制度整合受益最多的是农村居民，目前全市80%的人力、设备、技术等资源主要集中在城区中的二级以上医院，农村卫生机构总量不足、条件差、水平低。三，基金管理问题。新农合与城居保整合后基金规模扩大、统筹层次提高，基金运营和监管体制还需理顺，重复参保现象仍然存在。第四，支付方式改革问题。《办法》指出要在将来逐步统一缴费档次，但目前尚无明确的费率调整依据和计划;目前单一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激励与约束并重的支付制度。

青岛市城乡居民医疗保险制度面临的另一关键问题是运行缺乏法律保障。目前，我国城乡居民医疗保险制度独立运行，各有自身运行的指导意见，没有形成一部统一权威的社会医疗保障法。各项规章制度的权威性不足，医保基金因为少报、漏缴导致的基金流失风险较大;同时，在医疗保障服务过程中，医疗服务提供者和参保者也会因为缺乏相应法律约束机制而产生“逆向选择”和“道德风险”，导致医保资金筹集不足、医疗资源浪费等问题，影响医保制度的可持续发展。

2.发展建议

一个理想的医疗保险制度要能同时达到两个目标，即参保者可以降低患病时的财务风险、医疗资源能够有效率的运用。青岛市全民医保的全覆盖实现后，下一步是让所有人都能看得起病，其关键不在于降低公立医疗机构的服务价格，而是完善医保体系、改善医疗卫生服务。在改革中应以社会公平为导向，强调政府的主导作用和兜底责任，把改善农村人口基本生活水平作为城市化的必经之路。提出如下建议：

第一，构建本土化多元支付方式。现行的按项目支付是一种后付制，弊端在于医院和医生可能会提供过度服务，开大处方、大检查。推进多种支付方式相结合的复合支付方式改革，可采取按诊断相关分组预付费（DRGs）的支付方式，对不同分组病人的病情轻重级别制定标准化的补偿额度，才能有效控制医疗费用支出、提高医疗服务效率，在一定范围内实现公平就医。

第二，提高农村地区医疗品质，促进医疗资源优化配置。补偿政策倾向基层，加强基层医疗机构建设，推进城乡医源均等化。目前青岛市内4个县级市和城阳、崂山区农村的医疗资源与中心城区有较大差距，在提高医保待遇的同时，加强农村医疗基础设施建设，才能保证医疗保障基金真正的补给“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由选择+弱者倾斜”模式下，逐步提高基金统筹层次，因地制宜、有差别地分步发展。由于城乡经济发展水平地区差异明显，现阶段难以采用完全统一的模式，在医疗保障制度一体化过程中，要充分考虑本地经济水平、城市化水平和制度基础的具体隋况。

第四，加大政策宣传力度和透明度，提高参保群众对医保政策的认识和理解。目前参保居民对自身缴费及权益知之甚少，应通过多种渠道加深一般民众对医疗保障制度的了解，促进更深层次城乡医疗保障制度一体化的实现。

第五，通过管理上的科学控制，合理判断患者所患病种，对某病种费用实行价格上封对用药环节的关口进行合理管控。大力推行单病种结算方式，改变作为第三方的医疗保险机构的被动局面约束医疗服务提供者承担相应的经济风险。

第六，将医疗市场分解为各医院共同竞争的格局，引导医疗服务供应方对其医疗行为进行自律。加快推进药品流通体制改革的步伐，设定个人自负比例来增加个人违规的成本，不断扩大医疗保险项目范围，使公民的待遇水平得到切实保障。

最后，随着市级统筹的不断开展和基金支撑能力的增强，开展医疗保险门诊费用统筹的时机成熟。从统筹基金及个人账户划出一定比例，建立单独的门诊统筹基金。采用个人定点门诊机构，设立合理的起付标准，基金统筹按一定比例负担。