(四川大学 四川 成都 610065)

一、日建立长期护理保险制度的背景

(一)日本人口老龄化日益严重。由于日本社会经济的不断发展，医疗技术水平及人民生活水平不断提升，并伴随着人口出生率的下降，导致日本国内的老龄化趋势日益突出。早在1970年日本就已进入老龄化社会，据统计，当时日本国内65岁及以上的老年人口比例达到7%。而仅在25年后，这个比例就翻了一倍，达到了14%①。除此之外，在1947年到1949年“婴儿潮”之间出生的人们，在21世纪初也逐渐进入老年，日本的老龄化率正在加速提高。预计到2025年该速率将达到35.5%。日本老龄化的加速提高给日本国内带来了一系列社会问题，导致了老年人对护理服务的需求更为突出。在上世纪60年代至90年代期间，老年人住院治疗的人数增加了10倍，约占据了日本一半的病床。上世纪末的日本不仅面临严重的老龄化趋势，还面临不断增长的长期护理服务需求②。

(二)家庭模式的变化导致家庭功能减弱。在上世纪90年代，日本家庭的平均人口仅为2.9人，很早就进入了“核心家庭”的模式。相关资料显示，在该国65岁以上的老人中，与子女一起生活的大约占50%，夫妻二人共同生活的大约占24%，独自居住的大约占17%。由于家庭模式的变化、不断增长的独居老人，以及中青年妇女逐渐开始参与社会经济活动，家庭护理的功能被削弱，老年护理已经成为一个急需国家和社会积极参与解决的社会问题，加速了日本长期护理保险制度的出现。

(三)日本原有养老保障制度存在不足。在长期护理保险制度正式建立前，日本的老年护理服务主要依赖于老年福利和老年人保健制度。在这两种制度下，老年人想要享受福利，就必须接受行政机构对其进行的资产调查，而且申请程序非常繁琐，无法自由选择服务组织和服务的类型。同时由于当时日本国内护理机构严重短缺，导致老年人口入住困难，甚至有的老年人可能需要等待3到5年左右的时间才能入住。此外，在入院治疗方面，其便利程度远大于护理机构，价格也远低于护理机构。结果，不以治疗疾病为目的的住院现象日益严重，严重浪费了医疗资源，导致国家老年费用支出急剧增加，迫切需要建立长期护理保险制度来改善这一局面。

二、日本长期护理保险制度的主要内容

(一)筹资模式。国家财政、地方财政和被保险人三方共同出资支付长期护理保险制度的经营费用。原则上，被保险人支付的保险费占长期护理保险制度运营费用的50%，中央政府负责25%，都道府县二级财政和市町村三级地方财政各负责12.5%。此外国家需负担5%的资金作为平衡基层政府财政的预算开支。

(二)划分参保人。长期护理保险制度将参保人分为两类：一号参保人和二号参保人。其中，一号参保人是指65岁或以上的老人。二号参保人是指年龄在40岁至64岁之间且已加入社会医疗保险的参保人。2014年数据显示，由于老龄化进程加深，二号参保人不断减少，在参保人支付的50%的保险费比例中，一号参保人负担的参保费比例为21%，二号参保人负担的参保费比例为29%。

(三)提供的服务类型。长期护理保险制度可以提供居家护理服务、机构护理服务和地域紧密型护理服务三种服务类型。护理人员到老年人家中提供护理服务被视为居家护理服务;由居家养老院等专门机构向老年人提供护理服务被视为机构护理服务;由社区和市町村等运营的只提供特定地区的居民的服务被视为地域紧密型护理服务。

(四)划分给付待遇等级。根据提供申请的给付人的自理能力，分为七个级别，包括需要支援1到2，需要照顾1到5。并且根据给付人提供的申请，判定其可以获得的给付待遇等级。同时规定每月的护理服务给付限额范围在4.97万到35.83万日元之间。在该范围之内，90%的费用由提供护理服务的机构向相关部门申请获得，参保人直接向提供护理服务的机构支付余下的10%。若超出该范围，护理服务使用者需要自行承担。

(五)参保费用核算。长期护理保险制度在原则上根据收入水平将一号参保人分为五个等级，并规定一至第三等级为低收入群体，对这部分人所缴纳的参保费相应减除25%到50%，同时规定若一号参保人收入较高，可提高其参保费用缴费比例。二号参保人的参保费由劳资双方各负担一半，并根据实际运营费用支出情况来确定的一个统一的参保费率标准，再由该费率标准乘以收入基准后，与社会医疗保险参保费用一起通过社会保险运营机构统一征收③。

三、日本长期护理保险制度实施效果

日本的长期护理保险制度既是应对该国老年保障问题的一项重大举措也是其在老年保障建设过程中的一大创新。但一项制度的出台，在起到积极作用的同时，也会不可避免地带来一些新的问题。

(一)积极方面。首先，长期护理保险制度属于一种社会保险模式，是通过政府和个人承担责任和义务。该制度实施之后，日本普通民众的参与性和主动性得到了普遍提高，由于个人支付了参保费，普通民众的权利意识也得到提高，同时由于该项制度“支付越多收益越多”的特点，对于高收入民众，他们受到的社会服务也有所增加，有效维护了日本民众的健康权益，得到了民众特别是老年人的认可和支持。其次，日本提供长期护理的服务机构主要由国家福利机构和民营营利性和非营利性机构两部分组成，国家及政府鼓励民营营利性和非营利性机构发展，因为这样既可以促进日本护理产业的发展，缓解就业压力，又能够减轻医疗浪费造成的财政压力。最后，日本实施长期护理保险制度是逐步形成“医疗—失能护理—生活照料”相配合的分级管理服务体系的一项重要举措，有助于完善日本老年护理服务体系。

(二)存在问题。虽然日本长期护理保险制度在老年保障建设方面起到巨大的促进作用，但其在运行过程中仍然出现了一些问题，这些问题不可小视。尽管日本政府在2005年和2012年两次对“护理保险法”进行了一些修改和改进，但目前问题仍未得到解决。这些问题主要有：第一，日本长期护理保险制度的稳定性和可持续性方面仍有许多问题需要改进，例如成本分配、区域差异和行政识别等；第二，积极鼓励民营营利性和非营利性机构的发展可能会导致福利竞争，导致一些不公平的社会问题出现；第三，低收入人群仍然难以享受相关的社会服务。

【注释】

①MATSUDA S,YAMAMOTO M.Long-term care insurance and integrated care for the aged in Japan[J].Int J Integr Care,2001,1(3):1-7

②孔银焕,王华丽.日本长期护理保险制度的经验及对我国的启示[J].中国卫生资源,2018,21(04):369-372.

③张建,雷丽华.日本长期护理保险制度的运营现状与发展趋势[J].西北人口,2017,38(06):72-79.