宋慧玲 张文奇 严志汉* 夏德君 方金忠

作者单位： 316000 浙江省舟山市妇幼保健院（宋慧玲 张文奇夏德君 方金忠）

325027温州医科大学附属第二医院（严志汉）

卵巢子宫内膜样癌（OEC）为卵巢上皮来源较少见的恶性肿瘤类型，约占卵巢恶性肿瘤的6.4%［1］。OEC发病率较低，临床上对其认识不足，相关影像学报道相对较少，因此在诊断及鉴别诊断上有一定的难度。本文旨在分析以往经手术及病理证实的19例OEC的CT影像学资料，结合近几年相关文献，进一步总结其影像学特点，提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年12月至2017年12月舟山市妇幼保健院经手术及病理证实的19例OEC的CT资料，患者年龄29～72岁，中位年龄50.5岁。19例患者中因腹痛腹胀就诊9例，痛经、经期延长2例，阴道不规则出血3例，盆腔肿块3例，体检偶然发现2例。实验室检查：12例血清CA125升高，3例血清癌胚抗原（CEA）升高。

1.2 CT检查方法 检查前嘱患者喝适量清水，保证其膀胱充盈。扫描范围自膈肝顶部至耻骨联合下缘平面。采用Toshiba 16排螺旋CT扫描仪，行平扫+双期增强扫描，其中增强扫描造影剂用碘佛醇。

1.3 分析指标 所有CT图像由2名对妇产科影像诊断经验丰富的医师采用双盲法阅片，一起讨论病灶的CT征象。观察的主要征象有：肿块的形态、大小、包膜是否完整、位置、肿块内成分（实性或囊实性）、实性成分分布特点，增强扫描肿块的强化方式，是否合并腹水、网膜种植、淋巴结转移及远处转移等。

图1 右侧OEC患者横断位CT增强扫描图像

2 结果

19例中有15例位于单侧，其中左侧7例，右侧8例；4例为双侧。肿瘤呈圆形、类圆形或不规则分叶状，大小不等，最长径4.8～22.0cm，平均13.4cm。所有病例均为囊实性肿块，其中4例双侧肿块以实性成分为主。

2.1 CT表现 19例OEC中15例单侧肿块均为多房囊实性肿块，4例双侧肿块为实性为主肿块；肿块最长径范围为4.8～22.0cm，平均13.4cm。19例病灶中，14例呈类圆形、5例分叶状，其中2例包膜不完整，8例伴腹水，3例伴网膜结节状增厚。15例单侧肿块实性成分分布不规则、以囊壁或/和纤维分隔不规则增厚为主（见图1、2）；4例双侧病变，其肿块以实性成分为主（见图3）。肿瘤实性成分CT值37～53HU，平均45HU，增强扫描呈中度或明显强化；囊性部分囊液成分为浆液时CT值＜20HU，囊液为黏液或合并出血时CT值＞20HU，增强无强化。

2.2 手术及病理结果 所有病例均经手术及病理证实。19例OEC中有8例合并卵巢子宫内膜异位症（EM），其中5例同时合并卵巢子宫内膜异位囊肿（见图2B）及子宫腺肌症（见图3B）、2例合并子宫腺肌症，1例合并卵巢子宫内膜异位囊肿；肿瘤宫旁浸润5例，网膜种植3例，直肠受累2例，淋巴结转移1例。FIGO分期：I期5例、Ⅱ期9例、Ⅲ期5例。3例Ⅲ期病例腹腔冲洗液中找到癌细胞。

图2 左侧OEC患者横断位CT增强扫描图像

图3 双侧OEC患者横断位CT增强扫描图像

3 讨论

3.1 OEC的病理特点及临床表现 OEC的发病率较低，属于卵巢恶性肿瘤的少见病理类型。OEC多呈圆形或类圆形，切面实性或囊实性，实性部分质脆，易出血；囊性部分常为清色或稀薄的粘性液体，常伴陈旧性出血。OEC腔镜下区别于其它卵巢肿瘤的特征为出现异型的子宫内膜样腺体，但需要与子宫内膜腺癌的卵巢转移相鉴别［2］。本组典型病例肿块呈椭圆形，瘤体大小约22.5cm×13.0cm×9.5cm，包膜基本完整，肿块切面灰白，囊实性，质地硬；镜下可见肿瘤组织腺体增生、出芽融合成筛状，腔内可见坏死，细胞核呈类圆形，中度异型，核仁明显，可见较多核分裂。免疫组化片示：P53（±）、Ki-67（+）30%、ER（-）、PR（-）、CK7（+）、CK20（±）、CEA（±）、CA125（-）、Wilm，s Tumor（-）。关于OEC的组织起源，以往文献报道［3］是由于子宫内膜异位症的恶变所致；目前大多研究［4］认为其主要来自于卵巢表面生发上皮向子宫内膜样癌分化，其组织学和子宫内膜癌相似［5］。

OEC临床症状不典型，多数患者以腹痛腹胀或腹盆部包块就诊，可伴或不伴月经改变及阴道不规则出血等。目前临床筛查卵巢上皮来源恶性肿瘤的主要指标有：血清CA125（正常值＜35 U/L）及血清人类附睾蛋白4（HE4）（正常值＜140pmol/L），但两者的特异性不高，因为其数值的高低与肿瘤的组织学类型及病理分期有关。OEC属中度恶性肿瘤，近年来发病率有上升趋势［6］，患者多为绝经期妇女（多为50～60岁），以单侧较多见，术后5年生存率50%～80%［7］。本组19例中15例为单侧、4例双侧。文献报道子宫内膜异位症可增加卵巢上皮癌的发生风险，并以卵巢透明细胞癌（OCCC）和OEC多见［8］，此组病例也支持这一观点。另有文献报道约20%的OEC患者常伴有同侧卵巢或其它部位的子宫内膜异位症，15%～30%的患者可合并子宫内膜增生或宫体部的内膜癌［9］。本组病例中有6例合并卵巢同侧或对侧子宫内膜异位囊肿，9例伴有子宫内膜增生，分别约占31.2%和47.4%，略高于文献报道。

3.2 OEC的CT影像学表现 作者通过分析本组病例，OEC的主要CT征象有：（1）OEC通常表现为圆形、类圆形、椭圆形或分叶状肿块，单侧多见；本组19例均表现为类圆形或分叶状肿块，其中15例为单侧，4例为双侧。（2）肿瘤形态多规则且具有包膜，本组19例均可见包膜。（3）肿瘤大小：OEC大小不等，本组病例最长径范围为4.8～22.0cm，平均13.4cm。（4）肿瘤成分特点：本组19例OEC均为囊实性肿块，其中15例单侧OEC肿块囊性成分较多（图1、2），肿块均较大，最小肿块最长径约8.0cm；4例双侧OEC肿块实性成分较多（图3），肿块相对较小，最大病灶最长径约4.8cm。其中囊性成分密度较复杂，囊内成分为浆液时，CT值常＜20HU，当囊内成分为黏液或伴有出血时，密度较高、CT值多＞20HU；实性成分CT值范围为37～53HU。（5）实性成分分布特点：以往文献对于OEC肿块内实性成分分布特点较少提及。作者总结本组15例单侧OEC的实性成分均呈不规则散在分布，以囊壁或/和纤维分隔不均匀增厚为主，极少见乳头状影及壁结节；4例双侧OEC的囊实性肿块均以实性成分为主，其内散在分布少量小片状囊变区。（6）合并子宫内膜异位症：以往文献报道，OEC常合并子宫内膜异位症。本组19例OEC患者有8例合并EM，其中5例同时合并卵巢子宫内膜异位囊肿及子宫腺肌症、2例合并子宫腺肌症，1例合并卵巢子宫内膜异位囊肿。（7）伴随征象：OEC恶性度较高，常出现宫旁浸润、邻近脏器受侵、网膜及淋巴结转移、腹水及远处转移等间接征象。本组有5例出现宫旁浸润，3例网膜种植转移，8例伴有腹水，1例淋巴结转移。

3.3 OEC与其它卵巢肿瘤的鉴别诊断 虽然大多OEC的CT表现有一定的特征性，但仍需与其它卵巢肿瘤鉴别：（1）卵巢浆液性/黏液性囊腺癌：多见于＞40岁患者，是最常见的卵巢上皮来源恶性肿瘤。由于OEC发病率低，临床较少见，且影像学常表现为囊实性肿块，最初常会误诊为浆液性/黏液性囊腺癌，多表现为多房囊实性肿块，实性成分常表现为单个或多个较小的乳头影或壁结节、伴或不伴纤维分隔增厚，较OEC的实性成分分布相对规则。（2）子宫内膜异位囊肿：常因反复出血表现为密度不均囊性肿块，其内无实性成分，增强扫描无强化。（3）卵巢透明细胞癌：亦为卵巢少见上皮来源恶性肿瘤，CT多表现为大小不等囊实性肿块，但OCCC多为单房囊实性肿块，多房较少见，病灶多表现为囊内单发或多发的乳头状或结节状影，呈“大囊大结节”改变。（4）子宫肌瘤变性：当患者两侧卵巢显示不清时，子宫浆膜外或阔韧带肌瘤常会误诊为卵巢来源肿瘤，需与其鉴别。肌瘤变性时可表现为囊实性肿块，但肿瘤实性成分强化幅度与正常子宫相仿，变性部分呈同心圆样或漩涡样改变，有助于鉴别。（5）卵巢颗粒细胞瘤：为卵巢性索间质来源较少见肿瘤，其CT特点多为实性肿块内散在分布小囊状低密度区，呈“蜂窝样”改变，增强实性成分及囊壁中度强化。（6）卵巢转移瘤：双侧卵巢肿瘤时，需与胃肠道等来源的肿瘤鉴别，因此要仔细观察胃及肠道有无肿瘤，作者行全腹部扫描的目的也是先排除腹部其他部位肿瘤。

虽然OEC为卵巢上皮来源恶性肿瘤的少见类型，但近年来随着OEC发病率的增高，临床上对其也越来越重视。OEC的CT表现虽然不典型，但作者通过对此组病例总结分析认为其仍具有一定特点，同时结合患者年龄、实验室检查等资料可提高此肿瘤的诊断准确率。鉴于本研究纳入样本量较小，得出的结论有待加大样本量做进一步研究。