潘德标 吴成军 叶冠雄 徐胜前 王世 秦勇

作者单位：323000 浙江省丽水市人民医院

胆石病是指胆道系统内发生结石的疾病，在我国属常见病，发病率为0.9%～10.1%，平均5.6%，传统开腹手术创伤大、恢复慢［1］。随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除已成为治疗胆囊结石的金标准，多数胆总管结石也能通过腹腔镜联合胆道镜得到有效治疗［2］。但对胆总管下端嵌顿性结石，腹腔镜下通过胆道镜取石困难，手术时间长，结石残余率高。以往通常需要中转开腹手术。2014年1月至2017年12月本院采用腹腔镜、胆道镜联合U100plus激光碎石治疗胆总管下端嵌顿结石患者54例，并与经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗比较研究，取得良好的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 54例胆总管下端嵌顿性结石患者中男25例，女29例；年龄35～75岁，平均（46.1±6.2）岁。应用腹腔镜、胆道镜联合U100plus激光碎石治疗组（腹腔镜组）19例，ERCP治疗组（ERCP组）35例。全部病例均有右上腹疼痛病史，伴黄疸。实验室检查提示血清胆红素、转氨酶不同程度升高。CT或磁共振胆胰管造影（MRCP）检查提示胆总管下端结石。两组患者性别、年龄、血清胆红素、结石大小等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组：患者取平卧位，气管插管全身麻醉。留置导尿，术前使用抗生素。患者体位、术者站位及Trocar位置同四孔法腹腔镜胆囊切除术。先解剖胆囊三角，分离出胆囊管、胆囊动脉，钛夹夹闭并离断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处用hemolock夹闭胆囊管，防止胆囊结石掉入胆总管。牵拉胆囊管，仔细分离周围组织并暴露胆总管，穿刺证实胆总管后纵行切开胆总管前壁约1～1.5cm。置入导尿管冲洗胆总管，将部分小结石冲出。置入胆道镜检查胆总管，结石较大者用取石网篮套取。胆总管下端嵌顿性结石常规方法不能取出时采用U100plus激光碎石。将激光器光导纤维经胆道镜置入胆总管，光纤头超出胆道镜1～1.5cm。激光能量设定为160mJ，脉冲宽度为1.2s，脉冲频率5～10Hz，输出功率为10kW，对准结石的中心碎石。点射2～3次，将结石击碎后冲洗出或通过取石网篮取出。取尽结石后，胆总管常规放置T管引流。最后切除胆囊，冲洗腹腔，将T管从右上腹戳孔引出体外，放置腹腔引流管一根从右上腹戳孔引出体外，排净腹腔气体，缝合各戳孔。术后9d夹闭T管，无胆漏情况后可拔除腹腔引流管；术后4～6周做T管造影及胆道镜检查，无胆管残余结石后拔除T管。U100plus激光碎石及网篮取石见图1～3。ERCP组：常规术前准备，内镜下行十二指肠乳头括约肌切开，成功胆总管插管后用取石网篮取出胆总管下端结石。行胆总管造影确认无结石后留置鼻胆管。如遇胆总管插管困难，取石失败，则改行外科手术。

1.3 观察指标及随访 观察两组患者取石成功率、并发症发生情况及结石复发率。患者术后每3～6月复查腹部CT或MRI了解有无胆管结石复发。

图1 激光对准结石

图2 激光击碎结石

图3 网篮取出结石

1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计软件。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组取石成功率100%，ERCP组取石成功率71.43%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组1例患者术中出现胆道出血，冲洗肾上腺素盐水后成功止血，术后无明显并发症发生。ERCP组术后出现高淀粉酶血症5例，急性胰腺炎2例，胆道出血1例，胆道感染2例，经保守治疗后均痊愈。两组患者并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访4～48个月，腹腔镜组无结石复发病例，ERCP组4例患者出现胆总管结石复发，再次行ERCP成功取石。两组患者结石复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

表1 两组患者临床资料比较［n（%）］

3 讨论

胆总管结石伴胆囊结石是肝胆外科较为常见的胆道系统疾病之一，其发病率为15%左右［3］。胆总管结石病因复杂，治疗方案较多，结石残余率及复发率均较高。治疗胆总管结石的传统方法为开腹胆囊切除联合胆总管切开取石术。随着微创技术的发展及ERAS快速康复理念的实施，逐渐出现了腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术（LC+LCBDE）、双镜联合十二指肠乳头切开取石术（LC+ERCP/EST）、腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管胆总管探查取石术（LC+LTCBDE）等方式，尽可能使患者得到微创治疗及快速康复［4］。LC+LCBDE是对人体损伤较小的治疗胆总管结石的方案，手术不改变胆道的生理结构，是目前胆总管结石微创手术的主要方法［5］，逐渐成为肝胆外科医师的首选。然而胆总管下端嵌顿结石在腹腔镜下取石困难，是肝胆外科医师经常遇到的棘手问题［6］，通常需要中转开腹取石。

U100激光碎石治疗仪是用于胆道结石和泌尿系统结石的专用治疗设备，是目前世界上较先进的腔内碎石系统。U100plus激光是双频双脉冲掺钕钇铝石榴石激光器，能发出波长为532nm的绿光和1064nm的红外光。在胆管结石碎石过程中，占激光总能量约20%的绿光被结石吸收，并在结石表面形成均匀的等离子体，等离子体吸收约占激光总能量80%的红外光的能量，使激光能量转化为物理机械冲击波，便能准确高效地“崩解”结石，极少推动结石［7］，所以不会因为结石移动导致碎石困难。将结石碎裂后可用生理盐水冲洗或取石网篮取出。人体组织不会吸收绿光，不会产生等离子体，所以红光对人体组织无效，不会造成人体组织的损伤［8-9］。故与钬激光及其他激光相比，U100plus激光能更安全、有效地碎石。

本院采用腹腔镜、胆道镜联合U100plus激光碎石探索治疗胆总管结石的方法。本组19例患者均为胆总管下端结石嵌顿，在腹腔镜下通过胆道镜使用U100plus激光碎石均取得成功，术中只有1例出现胆道少量出血，考虑因该患者胆管扩张不明显，器械反复进出操作损伤所致，而非激光碎石引起，后经保守治疗治愈。术中注意碎石时先用胆道镜定位，将U100plus激光光纤维用套管保护后由胆道镜导入胆管内，其末端超出胆道镜＞1cm，以免碎石时损伤内镜。术后常规放置T管和腹腔引流管，考虑腹腔镜手术创伤小，窦道形成时间相对较长，适当延长T管留置时间，一般需要4～6周。本资料结果提示腹腔镜、胆道镜联合U100plus激光碎石治疗组较ERCP治疗组取石成功率高，并发症少，结石复发率低。表明腹腔镜、胆道镜联合U100plus激光碎石术是治疗胆总管下段嵌顿性结石的安全、有效手段。当然，本研究病例数偏少，且各中心ERCP取石治疗水平不一，需多中心大样本进一步证实。

作者行腹腔镜下胆道镜联合U100plus激光治疗胆总管下端嵌顿性结石的体会如下：（1）术前需完善MRCP等影像学检查，充分了解胆总管结石的部位、数量及大小。（2）术中发现胆总管下端结石嵌顿，不可盲目将结石往十二指肠推挤，可能会加重结石嵌顿更不利于取石，即使成功推入十二指肠也会损伤奥狄氏括约肌，增加术后胆道逆行感染及胆总管结石复发的几率。（3）术者需熟练掌握腹腔镜技术，熟练掌握胆道镜、U100plus激光的使用，术者之间需能熟练的配合。（4）应用12mmTrocar进出胆道镜，使用胆道镜专用把持钳钳夹胆道镜，以免损伤胆道镜。（5）术中根据结石的情况调整激光的相应参数。（6）碎石时光纤维末端需超出胆道镜＞1cm，以免损伤内镜。（7）术后常规放置T管有利于观察有无胆道出血，有利于防治胆漏及术后行胆道镜检查明确有无胆管残余结石、胆管狭窄。

在熟练掌握腹腔镜技术及胆道镜技术的基础上，腹腔镜下胆道镜联合U100plus激光治疗胆总管下端嵌顿性结石，增加了腹腔镜治疗胆总管结石的适应症，避免了中转开腹，相比开腹胆总管切开取石具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，符合当前ERAS快速康复理念。与双镜联合十二指肠乳头切开取石术相比，该术式不损伤胆总管下端括约肌及十二指肠乳头，减少胆道逆行感染及结石复发几率。而U100plus激光与其他激光相比更安全有效。所以，腹腔镜、胆道镜联合U100plus激光碎石术显著降低了胆总管下段嵌顿性结石的取石难度，降低胆总管结石残余率，是治疗胆总管下段嵌顿性结石安全、有效的手段，值得在临床上推广应用。