廖庆红 汪飞 徐文文 支建峰 陈诗莉 李珺

作者单位：314100 浙江省嘉善县第一人民医院

脑卒中是世界上死亡和致残疾的主要原因之一。随着人口的老龄化，与年龄有关的疾病如卒中的发病率也相应增加。因此，早期预防、明确卒中病因及有效的护理治疗对于改善卒中患者预后、提高生活质量及减轻家庭和社会负担具有重要的意义。社区脑卒中康复模式是近年来研究较多的一种模式，主要包括康复团队、康复治疗技术以及康复管理［1］。社区脑卒中康复项目旨在提高脑卒中患者的生活质量。其重点不仅是加强对患者的管理，更重要的是增强和改善患者的日常生活能力。目前社区卫生服务逐渐受到重视，基础设施、医护技术有了一定的提高。为进一步提高脑卒中患者的生活质量，作者整合了本院神经科和康复科、社区的医疗资源，探索并实践适合于社区脑卒中患者的有效康复模式，为脑卒中的防控提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2015年1月至2017年4月期间，从嘉善县三个社区卫生服务中心选取80例恢复期脑梗死患者，纳入标准：（1）首次发病，所有患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，经头颅CT或MRI确诊［2］；（2）卒中分期符合恢复期，有肢体功能障碍，无意识障碍，能正常交流；（3）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往曾有脑梗死，遗留功能障碍者；（2）既往有颅内出血、颅内动脉瘤及动静脉畸形等病史；（3）严重感染、严重心肝肾疾病、恶性肿瘤、血液系统、精神类等疾病的患者；（4）治疗过程有病情变化，或中途中断治疗者。将80例患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中男27例，女13例；平均年龄（61.3±7.4）岁。对照组中男24例，女16例；平均年龄（60.2±6.8）岁。两组患者在性别、年龄、BMI、受教育程度、合并内科疾病等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗及随访时间共6个月，随访过程中无失访，顺利完成一系列的康复治疗与评估。

1.2 治疗方法 两组均在内科药物治疗的基础上，进行康复治疗。对照组进行常规康复训练。观察组在对照组的基础上给予社区脑卒中康复治疗模式。（1）社区脑卒中康复治疗模式：①组建社区脑卒中康复治疗团队，由神经内科医生、康复师、社区医护人员组成。对参与的医护人员进行培训，掌握脑卒中康复的基础知识、简易康复治疗技术。针对纳入对象的病情，制定相应的康复措施及目标。②分阶段在各社区卫生服务中心对患者家属及保姆进行集中讲座，由康复治疗团队人员进行康复简易技术及护理培训指导。③社区脑卒中康复治疗方式根据患者的实际情况进行分类，主要有医院式康复治疗、社区集中式康复治疗、家庭式康复治疗。对于来医院进行康复治疗的给予医院式康复治疗措施，由康复师进行专门的指导。不能去医院康复的可选择在社区集中式康复治疗，由社区医护人员进行指导。对于出门困难的患者实施家庭式康复治疗，由康复团队人员定期上门指导，发放康复视频或资料，上门1次/1～2周。医护人员对患者的康复过程进行管理、监督、指导和定期评估，视情况合理调整康复计划。整个康复治疗为6个月。（2）简易康复治疗技术：根据Brunnstrom分期，进行相应的康复锻炼。其中I期为软瘫期，II～III期为痉挛期，＞IV期为改善期［3］。训练内容包括：床上训练、坐起平衡训练、从坐到站起训练、站立平衡训练、步行训练、上肢功能训练和作业治疗训练。①软瘫期：利用各种手段恢复或提高肌张力，诱发肢体的主动运动。保持肢体功能位，肢体按摩，在照顾者帮助下进行上下肢关节被动功能锻炼，包括肩、肘、髋、膝、踝、掌指、指间关节以及对指、对掌、握拳、释拳等。②痉挛期：通过控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。患者从卧位训练逐渐转为坐位平衡训练，由被动逐渐转为助动、主动训练。坐位训练主要有上肢支撑训练、双手向前推物体、前臂旋转压橡皮泥、抬腿、伸膝运动等；站立训练主要有站立平衡训练、反复坐站训练、双手推墙，做屈肘、伸肘训练、下肢屈髋屈膝训练等；本阶段期间，可选择器械辅助康复如握力圈、松紧绳等；③改善期：让患者体验正常肌张力、姿势和运动情形，增加患者正常的运动感觉输入。步行训练，可在双杠、拐杖或搀扶下进行室内步行训练。在护理人员协助下，逐步过渡到上下楼梯训练及生活自理能力训练包括洗漱、穿脱衣服、进食、上卫生间、写字等。训练 30～45min/次，1～2 次 /d。

1.3 评价方法 （1）运动功能评定：采用Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）对患者运动功能进行评价，分值越高，说明运动功能越好。（2）日常生活能力评定：采用Barthel指数量表（BI）评估日常生活活动能力，其中，≤40分：重度功能障碍；41～60分：中度功能障碍；61～99分：轻度功能障碍；100分：生活自理。（3）生活质量评定：采用脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评估患者的生活质量，包括生理、心理、社会领域，分值越高，生活质量越好。

1.4 经颅多普勒超声检查 所有患者于治疗前及治疗6个月后行经颅多普勒超声（TCD）检查，TCD型号DELICA EMS-9A，观察双侧大脑中动脉的最大峰值流速（Vp）、平均流速（Vm）、峰流速对称性差值（DVp）、平均流速对称性差值（DVm）、脑血管储备能力（CVR）和屏气指数（BHI）等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FMA、BI评分比较 见表1。

表1 两组患者FMA、BI评分比较［分，（x±s）］

2.2 两组患者的生活质量评分比较 见表2。

表2 两组患者的生活质量评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者的生活质量评分比较［分，（±s）］

注：治疗后与对照组比较，*P＜0.05

组别 SS-QOL评分 t值 P值治疗前 治疗后观察组 33.14±5.82 46.30±6.72* 9.421 0.000对照组 30.90±6.12 40.21±5.32 7.279 0.000

2.3 两组患者治疗前后脑血流动力学比较 见表3、4。

表3 两组患者治疗前后脑血流动力学比较［cm/s，（x±s）］

表4 两组患者DVp、DVm水平比较［cm/s，（±s）］

表4 两组患者DVp、DVm水平比较［cm/s，（±s）］

注：同组与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 DVp DVm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 25.32±2.24# 18.45±2.18*# 18.63±2.12 10.13±0.94*#对照组 26.61±2.11 21.14±2.02* 17.01±1.89 13.71±1.43*

2.4 两组患者CVR、BHI水平比较 见表5。

表5 两组患者CVR、BHI水平比较（x±s）

3 讨论

对于脑卒中后的常规康复治疗重点在亚急性期和恢复期。其目的是恢复基本的日常生活能力。卒中幸存者经历的各种困难证明需要探索旨在促进全面改善的康复治疗。在社区脑卒中康复模式中，作者采用家庭-社区卫生服务中心-医院相结合的三级康复网络，有利于不同病情的患者选择合适的康复场所。通过6个月的社区脑卒中康复治疗，患者的FMA、BI评分明显增高，且生活质量评估量表SS-QOL评分都明显优于对照组，表明患者的运动功能及日常生活能力明显改善，提高患者的生活质量，有利于患者重新回归社会。

此外，作者将康复管理、监督、技术指导通过发放康复资料、讲座、上门指导、集中培训等方式对相关人员进行全面的知识普及，让患者及家属、照顾者积极参与到康复治疗中，为达到一系列的分阶段康复治疗打下了良好的基础。尤其是在康复技术方面，本资料采用Brunnstrom康复分期及运动治疗策略，通过对患者处在不同的康复阶段采用与之相适应的训练方式，使患者获益最大［4］。Brunnstrom运动疗法利用反射通过感官刺激来发展运动行为，从而抑制痉挛状态，并通过运动再训练来促进康复［5］。

减轻脑组织损伤的关键在于通过药物及康复治疗措施挽救缺血半暗带区域的神经组织，该部分区域尚属于可逆状态，及时恢复该区域的灌注，可减少神经元细胞死亡，减轻患者功能障碍。平均血流速度和反应参数较低表明血流灌注不足，可能会损害栓塞的清除功能（血流清除）。本资料中经康复治疗后有效提高了双侧大脑中动脉Vp和Vm，且DVp和DVm明显降低，且观察组明显好于对照组，说明社区康复治疗模式可提高脑血流速度并降低其两次大脑中动脉的不对称性，从而有效纠正患者的脑血流动力学异常。进一步观察脑血管储备能力，结果发现，两组治疗后CVR和BHI均有明显的提高，且观察组增高幅度明显优于对照组，表明社区康复治疗可有效提高患者的脑血管储备功能，脑血管灌注量得到提升，改善了缺血脑组织区域的供血，从而有利于患者神经功能的恢复。