洪道荣，徐振宏，陈雅丽，陈娇虹

（福建医科大学附属第二医院超声医学科，福建 泉州 362000）

肩部慢性炎症常累及肱二头肌长头腱［1］，肱二头肌长头腱炎是一种引起肩前部疼痛、关节活动受限的疾病，还可表现为肩部显著压痛，活动后疼痛加重，长期劳损或外伤史是患者的共同特点。安琦［2］应用水针刀结合玻璃酸钠治疗肱二头肌长头腱炎取得一定效果，但为有创治疗，且该研究中对照组采用传统封闭治疗，定位准确性难以保证，可能影响其疗效对比结果。目前，超声引导下注药治疗肌腱炎国内已开展［3］，临床上多应用复方倍他米松注射液+罗哌卡因混合液，并取得了一定的治疗效果，但其术后远期疗效并不显著，国内尚无在超声引导下玻璃酸钠注射治疗肱二头肌长头腱炎的相关报道，本文旨在比较复方倍他米松注射液+罗哌卡因混合液与玻璃酸钠的疗效，以评价其临床应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年4月至2017年7月收治的肱二头肌长头腱炎60例，随机分为研究组和对照组各30例，研究组男20例，女10例；平均年龄（49.6±10.7）岁，病程（14.2±4.4）个月。 对照组男18 例，女 12 例，平均年龄（49.5±8.1）岁，病程（13.6±4.1）个月。2组一般资料比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①肩关节长期劳损或其他相关病史，肩关节前部疼痛；②肱骨结节间沟明显压痛；③肱二头肌抗阻力情况下肌腱周围剧痛；④超声检查可见结节间沟内大结节侧积液包绕肱二头肌长头腱或局部腱鞘增厚（＞2 mm）。

1.2.2 排除标准 ①经MRI或超声检查证实合并喙突炎、肩袖损伤、冈上肌腱炎等肩部疾病；②某些自身免疫性关节病：如风湿性或类风湿性关节炎等；③全身严重骨质疏松；④过去3个月内曾注射皮质类固醇激素治疗。

1.3 仪器与方法

1.3.1 检查方法 采用Hitachi-HI Vision Preirus超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。依照欧洲肌骨超声专业委员会推荐的《肩关节超声检查方法及诊断标准》［4］扫查肱二头肌长头。当局部腱鞘积液（图1）或腱鞘增厚（＞2 mm），回声减弱或不均匀（图2），结节间沟内大结节侧探及液体或积液包绕肌腱并有相关临床症状，即诊断为肱二头肌长头腱炎。

1.3.2 治疗方法 患者取坐位，肩关节轻度外旋，碘伏消毒患肩，使用一次性无菌探头套包裹探头，涂抹无菌耦合剂，扫查结节间沟，在超声导引下定位肱二头肌长头腱，从小结节侧进针至腱鞘与肌腱之间（图3）并注射药物。研究组注射玻璃酸纳2.5 mL，对照组注射2 mL复方倍他米松注射液+罗哌卡因混合液（复方倍他米松注射液1 mL+2%罗哌卡因1 mL），嘱患者术后3个月内坚持每天进行功能锻炼。

1.4 疗效评定 分别于术前、术后即时和术后3个月对所有患者行视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），在纸片上划一条10 cm的横线，一端标记0分，另一端标记10分，两端分别表示无痛、剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。在主动外展肩关节时，患者根据疼痛程度在横线上标记，表示疼痛程度：0分，无痛；1～3分，有细微的疼痛，能忍受；4～6分，疼痛尚能忍受，但影响睡眠；7～10分，疼痛剧烈，不能忍受，食欲差，睡眠质量低。并根据评分评估疗效，其中VAS评分≤3分为显效，3分＜VAS评分＜7分为有效，VAS评分≥7分为无效。

图1 男，52岁，肱二头肌长头腱积液（箭头） 图2 女，48岁，肱二头肌长头腱炎，腱鞘增粗，回声不均匀（箭头） 图3 男，60岁，超声引导下穿刺注药（箭头）

1.5 统计学分析 应用统计软件SPSS 19.0进行数据处理，计量资料以x±s表示。2组术前、术后即时、术后3个月肩关节VAS评分比较采用Kruskal-Wallis H检验，2组肩关节VAS评分比较采用两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前2组VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组术后即时、术后3个月 VAS 评分均较治疗前明显改善（Hc=9.89、9.69，均 P＜0.05）。 2 组术后即时VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月VAS评分2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。2组均未发现任何穿刺治疗产生的并发症。

表1 2组不同时期肩关节VAS评分

3 讨论

肱二头肌长头起于盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带共同形成的骨纤维管道通过。上肢反复活动引起的机械性刺激易引起腱鞘充血、水肿，形成腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症；结节间沟退行性改变，亦可导致炎症，严重者肌腱与周围组织粘连，滑动受限，引起肩关节活动障碍从而出现临床症状，口服药物治疗及各种理疗效果均不理想。复方倍他米松注射液+罗哌卡因混合液超声引导下注射治疗是目前肱二头肌长头腱炎的较常用治疗方法，本研究对照组术后3个月显效率与有效率之和达86.7%，但仍存在不良反应风险：①复方倍他米松注射液为甾体类激素，可引发皮质类固醇激素的各种不良反应，关节感染、关节周围钙化、皮肤萎缩、色素减退等在局部注射用药时常见；②罗哌卡因是酰胺类局部麻醉药，对其过敏者禁用。

目前，国内尚无超声引导下玻璃酸钠注射治疗肱二头肌长头腱炎的相关文献报道。本研究中术后3个月2组疗效比较，研究组显效率与有效率之和达96.7%，且显效率明显高于对照组。原因与玻璃酸钠的特性有关，玻璃酸钠属线形黏多糖，又称透明质酸，产生于关节滑膜B细胞，具备良好的生物相容性、自动黏附性和可吸收性等特点，是参与形成关节液和软骨基质的重要成分。自身产生的或是补充至关节腔的外源性透明质酸，均可在软骨表面形成自然屏障，润滑关节，减少摩擦，缓冲关节软骨受到的应力。研究［5-7］发现，关节腔内注射玻璃酸钠可扩大关节活动范围，明显缓解患者疼痛，已经成为治疗骨性关节炎的有效手段。亦有文献［8-10］报道，玻璃酸钠可用于髌上囊炎、粘连性肩关节炎、肩峰撞击综合征、肩袖疾病等的腔内注射治疗，本研究玻璃酸钠注射治疗术后即时有效率与对照组相当（P＞0.05）。另外，肱二头肌长头腱是人体仅有的起自关节腔内的肌腱，这一解剖特点，也是本研究采用玻璃酸钠治疗骨性关节炎的解剖依据，关节腔内注射治疗可充分发挥玻璃酸钠的润滑作用，减小关节腔及结节间沟的摩擦力，迅速降低肱二头肌长头腱运动受到的阻力，抑制炎症介质的释放及扩散，产生抗感染作用，还能促进自身合成具有改良关节腔内理化环境特性的物质，如内源性玻璃酸钠、蛋白多糖和胶原蛋白等［11-12］，延长药物作用时效。

综上所述，超声引导下注射玻璃酸钠治疗肱二头肌长头腱炎具有较好的术后即时及远期效果，且安全性高。本研究不足之处在于研究指标相对简单；患者术后自行肩关节功能锻炼等因素不在可控范围内，试验结果可能受其影响。