林 丽，张友磊，杨 宁，代军涛

(上海东方肝胆外科医院，上海，201805)

自1991年世界上首例腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)报道以来[1]，由于具有创伤小、康复快、并发症少等优点逐渐被接受并得到广泛应用，其远期疗效与开腹手术相比并无明显差异[2]。国内学者刘荣等[3]甚至提出腹腔镜下肝左外叶切除术可作为治疗肝脏左外叶病变的“金标准”术式。随着手术经验的积累，LH的适应证不断扩大，得到更加广泛的应用，手术室护理人员应与时俱进，适应时代的需要，娴熟掌握LH相关的护理配合技术，这对LH的顺利开展具有重要意义。本文总结2018年1月至2018年12月我院安亭院区106例LH的手术室护理配合经验，旨在探讨手术室护士如何更好地配合术者，提高手术成功率，完成高质量的手术。现将手术室护理配合体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月至2018年12月我院成功施行的106例LH患者，其中男69例，女37例，23～75岁，平均(52.01±11.90)岁；肝左叶占位56例，右叶占位50例，合并高血压22例、糖尿病10例，18例有腹部手术史。术后病理诊断为：原发性肝细胞癌75例，肝局灶性结节增生10例，肝海绵状血管瘤9例，肝内胆管细胞癌4例，其他病变8例。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取头高脚低仰卧位，双腿分开，必要时右侧腰部垫高，右前臂上举固定于头架上，以便暴露肝右叶，必要时手术床向左或右倾斜。5孔法施术，操作孔的位置可根据肿瘤位置、患者体型调整，主要原则是：使用直线切割闭合器断肝时，12 mm主操作孔尽量与预定切肝线方向一致。术中根据手术需要预置第一肝门阻断带，有急性大出血或高出血风险时采用Pringle法阻断第一肝门，一次阻断肝门时间无肝硬化患者不超过15～20 min，合并肝硬化患者不超过10 min，如果需要二次以上阻断肝门，两次间隔时间不少于5 min[4]。进腹探查后，根据术中需要使用超声刀依次离断肝脏周围韧带。结合术中腹腔镜超声确定肝实质离断面，用电凝钩于肝脏表面标记预切线。肝脏表面2 cm以内肝实质血管较少，可直接用超声刀离断；超过2 cm的肝实质，可用超声外科吸引器“镂空”肝实质，显露脉管；脉管直径>2 mm时，分离清楚后用连发钛夹钳或Hem-o-lok夹闭切断，如此交替向纵深离断预切线上的肝实质；靠近第二肝门时可用Endo-GIA将肝实质连同肝静脉一并闭合切断[5]。使用双极电凝或氩气刀处理肝创面，如果肝创面有明显出血或胆漏，可用4-0或5-0 Prolene血管缝线缝扎肝创面，必要时使用止血材料覆盖肝创面。肝切缘根据术中情况放置腹腔引流管。

1.3 结果 患者均顺利出院，无死亡病例。手术时间45～510 min，平均(193.07±91.96)min；术中出血10～1 200 mL，平均(215.28±209.57)mL；住院费用25 541.80～119 670.62元，平均(54 719.24±16 706.68)元，总住院时间为6～32 d，平均(14.34±5.59)d。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 一般术前1 d下午访视患者，护士应举止礼貌，态度和蔼，向患者及家属介绍LH的优点，手术简要过程及需要配合的注意事项，提高患者对手术团队的信任度，减轻其恐惧、焦虑感，使患者以良好的精神状态接受手术。通过礼貌询问患者，了解既往手术史、输血史、过敏史、吸烟饮酒史、身高、体重、基础疾病等相关信息，对患者的整个生理状态有一个初步印象，对术中可能出现的风险有一个预判。此外，还要查看患者术前影像学资料、实验室化验结果，血型、备血情况均提前了解，如发现检查有严重问题，应提前告知床位医生或麻醉师，以防术中发生意外时措手不及。

2.1.2 手术器械的准备 包括电视监视系统，显示器，冷光源，气腹机，外科能量平台系统，负压吸引装置，30°摄像头，超声刀，12 mm、5 mm Trocar，无创抓钳，直角分离钳，腹腔镜超声，连发钛夹钳，Hem-o-lok，超声外科吸引器，内镜下直线切割闭合器，双极电凝，氩气刀，电凝钩，止血纱布，一次性取物袋，阻断钳，常规开腹手术器械一套，小敷贴，持针器，各类缝线等。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士的配合 患者进入手术室后，手术室护士应以高度的责任心开启工作模式。详细核对患者姓名、性别、科室、床位号、住院号等基本信息，确保无误后，开通静脉通路，协助麻醉师放置深静脉置管、桡动脉置管、气管插管等常规麻醉准备工作。随着快速康复外科理念的深入，不常规放置胃管，但如果术中遇胃胀气等影响手术操作空间的患者，可临时放置胃管减压，手术结束后即拔除胃管。因手术时间可能较长，术中常规放置导尿管，术后第一天即拔除导尿管。术前半小时静脉预防性应用抗生素，如手术时间超过4 h术中再加用一次。麻醉结束后，巡回护士提前询问术者是否需要患者摆特殊体位，是否需要特殊器械。巡回护士协助术者消毒、铺巾，正确连接各种管道、线路，打开仪器开关，确保仪器处于正常工作状态。根据术者习惯，调整双极电凝、氩气刀的合适功率，调整气腹压力维持在12～15 mmHg。

2.2.2 器械护士的配合 器械护士提前20 min消毒洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点敷料、纱布、缝针数量及完整性。协助术者消毒铺巾后，将11号尖头刀、气腹针、Trocar放入手术托盘，采用治疗巾制作一个小布兜固定于术者对面，将超声刀、吸引器、电凝钩等器械放入小布兜，方便术者随拿随用，避免来回传递器械而延误时间。各种器械线路、管道用艾利斯钳固定在无菌铺巾上，防止滑脱污染。高清腹腔镜先放入盛有热无菌生理盐水的保温瓶预热3 min左右，防止镜头进腹后模糊、显示不清，保温瓶底垫大纱布一块，防止镜头伸入时损伤。器械护士精神应高度集中，尤其肝门阻断时。根据术中进程娴熟传递器械，提高应急意识，并积极主动配合术者，及时清理器械上的焦痂，出现意外情况时不慌乱。不太明确的情况及时与术者沟通，提前询问，提前准备。器械护士应熟悉整个手术流程及器械名称、功能、正确的安装使用方法[4]，准确传递各种器械。器械护士应密切观察手术进程，牢记重要手术细节。

2.3 术后护理 术后患者一般先送入复苏室，在从手术室转移至复苏室的过程中，巡回护士协助麻醉师护送患者，监测患者生命体征，引流管固定牢靠且通畅到位，确保转送过程安全。到达复苏室后，向复苏室护士介绍术中情况，做好交接。术后由专人负责器械的清洗、管理，定期保养，以延长器械的使用寿命。

3 讨 论

随着时代的进步及医学的发展，LH蓬勃发展成熟，并在各级医院得到广泛应用，从而对手术室护士提出了更高要求，手术室护士应具备扎实的理论基础、娴熟的腔镜配合意识，更好地完成手术配合。目前LH已无手术禁区，各肝段的肿瘤切除被陆续报道[5]。我院周伟平教授于1994年在中国大陆率先开展LH[6]，医生及手术室护士均积累了丰富的经验。手术室护理人员娴熟掌握LH的相关护理配合技术对LH的顺利进行具有重要意义。我们体会：(1)器械物品应准备齐全，尤其止血用品。(2)熟悉手术步骤、器械的使用，与术者默契配合，了解术者习惯。(3)严格执行无菌操作，清点器械、纱布无误后手术才能结束。(4)如果术中需阻断肝门，器械护士精神应高度集中，密切关注手术进程，娴熟配合术者操作，加快配合速度。巡回护士注意提醒肝门阻断时间，每隔5 min通报一次。(5)术中提前准备开腹所需器械，随时做好中转开腹的准备。

总之，手术室护士熟悉腹腔镜及器械的使用，熟练掌握术中配合要点及技巧对提高手术成功具有重要意义。