吕亚军，陈海敏，梁博，方路，方宏才

(1.湖口县人民医院普通外科，江西 九江 332500；2.南昌大学第二附属医院普通外科，江西 南昌 330000；3.九江学院附属医院普通外科，江西 九江 332500)

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。尽管全球范围内胃癌的发病率有所下降，但是近端胃癌发病的比例正在逐年升高，即使在亚洲，该趋势也日趋明显。我国部分省区已出现近端胃癌发病率高于远端胃癌的现象[2]。

外科手术仍然是目前胃癌的主要治疗手段，以腹腔镜技术为代表的微创外科是胃癌外科的主要方向，腹腔镜手术由于创伤小、术后疼痛轻、术中出血少、肠道功能恢复快、住院时间短等优点[3]，目前已广泛应用于胃癌外科。有大量的数据[4]显示腹腔镜远端胃癌根治术肿瘤学安全性。与此相反，腹腔镜手术治疗近端胃癌并没有被广泛采用。近几十年来，胃癌的发病率(胃上1/3)在全球范围内稳步增加。能保留胃功能的手术治疗早期胃癌主要集中在减少术后并发症和提高生活质量[5-7]。腹腔镜近端胃切除指征较严格，根据日本胃癌学会2014年《日本胃癌治疗指南》，只有位于胃上部cT1N0M0的早期胃癌，且残余胃超过1/2，方可行近端胃切除术[8]。在腹腔镜近端胃癌根治术中，由于其解剖和生理等方面的特殊性，重建时应充分注意保证安全的消化道吻合，控制好并发症的发生率，保证病人有满意的营养状态和良好的生活质量。本文将围绕腹腔镜下近端胃癌根治术中不同的消化道重建方式进行综述。

一、食管残胃直接吻合

食管胃吻合法作为经典、传统的消化道重建方式，因安全、简便、易行而一直沿用至今。食管胃吻合方法的吻合部位仅一处、食物仍经过十二指肠的自然生理通路，此方法不会影响残胃或经十二指肠的胆胰系统内镜检查及相关治疗，但术后反流性食管炎的发生率高。

1.食管胃吻合 众多学者采取一些改进措施以降低腹腔镜下反流性食管炎的发生率，在腹腔镜下食管胃空吻合手术操作相对简便，适用于贲门部2 cm以内的早期癌，胃切除范围在1/3以下或者手术耐受力较差的高龄并严重基础疾病的病人[9]，Sakuramoto等[5]利用直线切割闭合器完成食管残胃侧侧吻合，采用类似Toupet的部分胃底折叠术；Yasuda等[6]改进了食管胃吻合的方法，将食管胃吻合放在残胃中段的前壁，以便重建His角，能有效地降低术后反流发生率。近端胃切除后食管与前壁吻合后反流症状最轻，体重恢复最快，生活质量评分最高[10]。腹腔镜下胃食管吻合同样安全可行，在营养方面比全胃切除更有优势，然而，胃酸反流、严重吻合口狭窄的发病率明显高于全胃切除者，需要常规控制反流性食管炎，必要时预防性用药，同时其需面临残胃癌变的风险[11]。

2.食管管状胃吻合 腹腔镜下管状胃消化道重建，需保留胃右动脉幽门支及胃网膜右血管，沿胃小弯选闭合器闭合切断胃小弯胃组织直至预留的幽门血管处，管状胃横径保持在3～5 cm，长度在15～20 cm，保留残胃的容积须达到原有胃容积的50%以上[6]。2001年Uyama等[12]首次报道全腔镜下行近端胃切除管状胃重建，管状胃使食物快速通过，避免了食物的潴留，同时切除了大部分胃，减少了胃酸的分泌，客观上减少了反流的物质基础，能有效预防食管反流的发生。根据术后2年的随访结果，管状胃吻合较食管残胃直接吻合更优，尤其在控制反流、恶心和呕吐方面较明显[13]。缺点为：存在较长的胃壁切缘，可能导致切缘出血及愈合不良，并且管状胃管腔过窄易导致吻合口张力升高，增加术后发生吻合口瘘及吻合口狭窄的风险[14]。

3.保留迷走神经及幽门成形术 今村等[15]的保留迷走神经近端胃切除 (保留迷走神经的肝支、幽门支、腹腔支以及血流、迷走神经良好支配的充分长度7～8 cm胃窦区) 证明，幽门具有良好的运动功能。保留迷走神经破坏了十二指肠液和酸性胃液的协同作用，进而起到一定的抗反流作用[16]。Matsui等[17]在保留迷走神经及李茂然等[18]保留迷走神经肝支的腹腔镜管状胃与食管的侧侧吻合术，治疗位于胃上1/3部位的早期胃癌，一定程度上预防了近端胃切除术后反流性食管炎的发生，提高了病人生活质量，但缺乏同期其他术式的对照比较。

食管胃吻合加幽门成形术，传统的近端胃切除后的食管-残胃吻合术破坏了胃食管交界处的解剖结构，易导致术后发生反流性食管炎。加行幽门成形术能加快残胃的排空速度，缓解术后的胃潴留，并减轻腹胀、恶心和呕吐症状，且其术后生活质量的总体评分显著高于单纯的食管胃吻合术[19]。但是幽门成形后产生胆汁反流，并且成为胃酸、胆汁向食管反流的主要原因。

4.食管下括约肌的保留 生理学上，在食管与胃贲门连接处以上，有一段长约4～6 cm的高压区(食管下括约肌，lower esophageal sphincter, LES)，是正常情况下阻止胃内容物逆流入食管的屏障，一直认为LES内静息压力降低是反流性食管炎发病的最重要因素。文献[20]报道9例行保留LES的腹腔镜辅助近端胃切除术(LES-p LAPG)病人，无一例病人出现反流症状。LES-p LAPG是一项简单、安全和可行的技术，以防止食管反流或狭窄。但其手术适应证的把握较为严格，肿瘤应位于胃中或中上部大弯区域，肿瘤边缘距胃食管结合部至少满足5 cm，肿瘤病期早(cT1N0M0期)，尽可能保留左膈下血管，确保贲门区血液供应[21]。如快速病理检测切端阴性，可行保留贲门的近端胃切除。

5.食管胃吻合双瓣成形术 腹腔镜完成胃切除，在残胃上标记一“H”形(宽度为2.5 cm,上下间距3.5 cm)，距残胃顶端3～4 cm；沿着“H”形标记线分离浆膜与胃肌层，制作浆肌瓣；在“H”形横行上边4等分间断缝合食管后壁,横行下边与切开的胃壁间断缝合3针，食管后壁断端全层与胃壁黏膜和肌层连续缝合，食管前壁与胃间断缝合，双瓣间断缝合包绕吻合口[22]。食管胃吻合处双瓣成形术类似于再造贲门，起到单向活瓣的作用，可减少反流性食管炎的发生率[23]，利用胃前壁浆肌瓣覆盖吻合口,相当于将吻合口加固，降低了吻合口瘘的风险。Hayami等[24]比较腹腔镜近端胃切除双瓣成形术(laparoscopic proximal gastrectomy with double-flap technique，LPG-DFT)与腹腔镜全胃切除术(laparoscopic total gastrectomy，LTG)，在平均手术时间方面LPG-DFT较LTG延长。LPG-DFT操作较复杂，且对术者腔内缝合技术要求较高，术后应关注是否有吻合口狭窄的发生，但有较好的术后营养状况。

二、食管残胃间接吻合法

食管残胃间空肠间置术有多种术式，空肠段间置术可以明显地降低反流性食管炎的发生率，而空肠袋间置术不但反流性食管炎发生率较低，且施行空肠袋间置术扩大了空肠腔的容量，可起到代胃的作用，明显地延缓了食物的排空时间。

1.空肠间置 单通道空肠间置可分为：间置空肠吻合(jejunal interposition，JI)、空肠储袋间置法吻合(jejunal pouch interposition，JPI)，该法将一段空肠吻合于食管与残胃之间，利用空肠本身对酸性胃液的耐受性及肠道的自然蠕动，在残胃与食管之间构筑了一道抗反流屏障，同时减低了胃食管直接吻合的张力，具有较高的安全性[25-26]。由于JI和JPI术式复杂，腹腔镜下操作技术难度较大，因此，腹腔镜下近端胃切除术后采用 JI 或 JPI 目前报道较少。2000年Uyama等[27]首次报道3例胃上部癌病人在全腔镜下行空肠间置消化道重建，手术时间为(614.0±80.5) min，腔镜下行该手术难度大、时间长，临床上难推广。在Takagawa等[28]比较近端胃切除术后行JI和JPI的研究显示，JPI组术后短期并发症发生率显著低于JI组，且术后3个月和6个月消化道症状(恶心、呕吐、烧心等) 的发生亦显著低于后者，而术后1年食物摄入量JPI组则明显优于 JI 组。且JPI病人比全胃Roux-en-Y 病人在术后1年有更好的生活质量[29]。然而，JI、JPI需要利用较多吻合器完成多个吻合，操作过程繁冗，明显延长手术时间及增加手术费用，增加胃排空障碍风险，引起腹胀等临床症状[30]。

2.功能性单通道袢式间置空肠吻合法 国内郝希山教授提出一种新的改良术式,称“功能性空肠间置代胃术”，空肠不予切断，近年来，不切断空肠以保持肠道神经肌肉连续性的术式得到了临床重视。与该术相同的功能性单通道袢式间置空肠吻合法在腹腔镜近端胃癌根治术中也得到应用，我国学者张贤坤等[31]报道在腹腔镜下行功能性单通道袢式间置空肠吻合术治疗近端胃癌，不需切断肠管，保持了肠道连续性，污染小，保证了肠管血运，空肠的顺蠕动增加了食物的运输功能，明显降低了反流性食管炎及倾倒综合征的发生。保留残胃且食物通过十二指肠，增加了消化酶的消化作用，改善病人术后的营养状态[25]。该手术操作较复杂、繁琐，对术者有较高的腹腔镜手术技巧及熟练程度的要求，同时手术时间长于传统吻合方式。

3.改良单通道法、双通道法 近几年来较多文献[26,32-33]报道腹腔镜下改良的单通道空肠间置术(laparoscopic jejunal interposition，L-JIP)及双通路消化道重建(laparoscopic double tract，L-DT)。在保证肿瘤安全切缘的前提下，自幽门环保留 10 cm 长度的远端胃为宜。保留过多可能导致残胃缺血，影响吻合口愈合及残胃功能；保留过少则可能导致术后反流和进食差；距屈氏韧带15～20 cm截断空肠上段，保护好空肠血供；将其远端空肠与食管残端作端-侧吻合；残胃空肠吻合位置应确保食管空肠吻合口无张力，同时也应避免上述两吻合口之间的空肠冗长，10～15 cm 为宜，残胃空肠吻合口为6 cm。距残胃空肠吻合口15～20 cm作近端空肠与远端空肠端-侧吻合[32]，这样完成L-DT。而在残胃空肠吻合口下方使用无刀片的线性闭合器，将食管空肠通路封闭，此法就完成了L-JIP。而L-JIP可能被认为是保留胃功能较为理想的方法。

L-DT较单通道空肠间置吻合不同之处在于无须关闭胃空肠吻合口下方通道，食物可以直接进入空肠，避免胃排空障碍，减轻食物对胃窦的刺激，从而减少胃酸的分泌[30]，双通道的吻合方式同时也保留了十二指肠通道，术后铁和维生素B12的吸收较全胃切除更有优势[26]。Nomura 等[7]通过对腹腔镜下近端胃切除术后行L-DT(10例)和L-JIP(10例) 的疗效比较发现，L-DT组术后体重减轻较L-JIP组明显，且在进食30 min后检测血浆胰岛素升高水平更加明显，而在30 min和60 min后血糖升高浓度相对平缓，更适合胃癌糖耐量减低病人。L-DT具有适当扩大储器容积以增加进食量，减慢食糜进入小肠的速度，防止倾倒综合征，尽量使食物通过十二指肠以利消化功能的协调，兼有食管-空肠吻合重建与单纯食管-残胃吻合重建两种术式的优点 。

三、结语

腹腔镜近端胃癌根治术中许多改进措施降低其反流性食管炎的发生率，随着外科技术的不断发展以及吻合器械的不断改进，保证肿瘤根治性前提下，最大限度地保留残余正常组织的功能、提高病人生活质量，是我们追求的目标之一。中上部胃癌发病率的逐年上升及人们对生活质量的重视，消化道重建方式必将得到人们的重视，新的吻合技术(如L-JIP、L-DT)有望成为近端胃切除术后消化道重建的主流选择，更好地化解保留残胃功能和减少食管反流之间的矛盾，以最少的创伤与最安全的吻合给病人带来最大的获益。