杨博帆，史婧卓，李倩璟，夏凉瓷，张付，余彦耿，肖宁，李冬日

（1.南方医科大学法医学院，广东 广州 510515；2.广东省公安厅，广东 广州 510050）

1 过劳死的概念、背景及现状

二十世纪六七十年代，过劳死一词在日本首次出现，到七十年代成了家喻户晓、全民关注的社会问题[1]。当时为了应付石油危机带来的影响，日本企业在“减量经营”的口号下裁减人员，以降低成本，增强企业的竞争能力，导致劳动者工作时间和工作强度不断加大，其对健康的破坏程度也随之加快。1969年，年仅29岁的报纸发行员由于长时间加班，身体透支导致过劳死亡，被认定为日本国内第1例“过劳死”法庭判决案件。此后，经济形势虽然有所好转，但是“过劳死”现象非但没有减少，反而不断增加。从八十年代后期开始，日本人的“过劳死”问题才在政府层面得到关注[2]。

在此背景下，日本圣德大学教授上畑铁之丞首次提出了“过劳死”的概念，认为过劳死是一种社会医学用语，由于超负荷的劳动，诱发高血压、动脉粥样硬化、冠心病等疾病急性发作而导致死亡的状态[3]。前中央大学教授齐藤良夫对过劳的概念提出了另一种解释，他认为过劳是指“由于活动产生的疲劳不能因休息而得到恢复的状态，包含睡眠”[1]。日本于1988年6月建立了针对“过劳死”的社会救助机构和“预防过劳死健康电话咨询中心”[4]。在法律方面，日本政府厚生省在《劳动法》的基础上，于2001年和2002年先后颁布了《关于脑血管疾病与虚血性心脏疾病（负伤引起的除外）的认定标准》和《为防止因过度劳动导致妨害健康的综合对策》两部法规，规定了诸如定期健康检查、带薪休假、加班最大劳动时间限制等多项内容[4]。于2015年进一步对《关于脑血管疾病与虚血性心脏疾病（负伤引起的除外）的认定标准》进行了补充和完善。该项法规对劳动时间与过劳死之间的相关性做了如下规定：（1）在疾病发作前6个月的时间里，每个月的加班时间达到45h，则认为过劳与疾病的发作之间存在一定的相关性；（2）每个月的加班时间超过45h后，超过时间越长，其相关性也越强；（3）在疾病发作前1个月，加班时间超过100h，或在发作前2～6个月，其间每个月的加班时间超过80h，则认为过劳与疾病发作之间具有很强的相关性[5]。上述法规同时也是判定过劳死的依据和标准。

我国对过劳死的认识是从二十世纪九十年代开始，与改革开放和经济发展密切相关。近年来，IT工作者、教师、白领、医护人员因工作时间过长而突发死亡的报道越来越多，过劳已成为一个重大社会问题，且随着市场经济的发展，呈逐年上升和年轻化趋势[6-9]。例如，本课题组前期报道[10]的案例，2017年4月22日，27岁的杨某在车间工作时无明显诱因出现头痛，后出现四肢抽搐和神志不清，同事随即将其送往医院。4月24日医生告知家属患者已脑死亡，4月25日宣告临床死亡。鉴定意见为杨某系左侧额叶脑出血继发脑疝而死亡。死者生前无高血压、心脏病等基础疾病，自2012年入职以来，每日工作时长达12h，每个月的加班时间超过120h，根据日本《关于脑血管疾病与虚血性心脏疾病（负伤引起的除外）的认定标准》，属于过劳与疾病发作之间具有很强的相关性，故分析认为，杨某的死亡与过劳之间可能存在重要的因果关系。

我国《劳动法》第36～45条规定了8h工作制，“平均每周工作时间不超过四十四小时”“每周至少休息一日”，延长工作时间“每月不得超过三十六小时”。但在当今经济转型的压力和竞争加剧的背景下难以落实[11]。我国《工伤保险条例》第14条规定了认定工伤的7种情形，其中无一提及过劳死，只在第15条规定，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的”视同工伤。看似为过劳死在法律规定上找到了安放之处，但实际上，由于过劳死的病理学机制不明且损害结果未必发生在工作时间和工作岗位，过劳死很难符合工伤的法律规定[7，12-13]。

在我国，过劳死作为一个非常严峻的社会问题客观存在，但目前国家并没有任何法律法规对过劳死作出规定。在立法不足的情况下，过劳死职工的家属也就很难得到救济。法院在审理此类案件时一般只能根据证明责任分配规则和公平合理原则，酌情判决单位对职工死亡造成的损失承担较小比例的赔偿责任[11]。

2 过劳死的研究现状

日本作为过劳死一词的发源地，从二十世纪七十年代便开始了对过劳死的研究，其中最具代表性的人物是上畑铁之丞，他在《过劳死》一书中提出，过劳死不完全是医学或统计学上的概念，而是工作疲劳积累所致，是以过重劳累为诱因，使高血压和动脉硬化等潜在疾病恶化，引起心脑血管疾病急性发作，最终造成永久不能工作甚至死亡的状态，属于社会医学范畴[14]。1991年，上畑铁之丞对203名因心血管疾病死亡的患者进行了调查研究，发现有超过三分之二的人曾超长时间工作，并且其中大多数还伴随有较大的精神压力，由此得出结论，过劳死是一种由于长时间工作而引起的工作相关疾病[15]。1996年，HAYASHI等[16]在比较了几组男性白领人员的24h动态血压后发现，加班组24h平均血压均高于对照组，而对于那些定期加班的人，繁忙时期的24h平均血压和心率也有增加，这些结果均表明，心血管系统的负担随着超时工作而增加。韩国过劳死研究中心研究人员[17]也提出，过劳死的主要机制是长时间工作或工作压力的增加导致与动脉粥样硬化进程相关的儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）和皮质醇的分泌增加，使患心血管疾病和中风的风险增加。在日本也有类似的研究结果，每周加班超过50h，患高血压和肥胖等疾病的概率明显大于普通人，而每周加班超过60 h，患急性心肌梗死的概率为正常人的2倍[18-19]。上述研究提示了过劳本身可能会直接导致心血管疾病，不一定仅仅是诱发因素。关于应激对心脏的直接作用，日本学者SATOH等于1990年提出的Takotsubo心肌病又是个有力证据[20]。Takotsubo心肌病又称为应激性心肌病、心尖部气球样变综合征，是独特的心脏综合征。在1995年的阪神大地震和2004年的新潟大地震中多人被诊断为该疾病，与失去亲人和财产丢失带来的痛苦有密切的因果关系[21]。Takotsubo心肌病的临床表现酷似冠心病急性发作，但冠状动脉无病理性改变。超声心动图表现为心底部运动亢进，心尖部运动减弱。心室造影表现为左心室心尖部收缩力减弱，而心底部代偿性收缩增强，使左心室在收缩末期呈圆底窄颈形态。患者若能度过急性期，其左心室功能可逆转，若治疗不及时可能导致致死性并发症，如心律失常、全身性栓塞、心脏破裂、心源性休克等[22]。Takotsubo心肌病说明了巨大悲痛等应激可以直接对心功能产生影响，如果应激长期持续，未能及时治疗，则有可能产生严重后果。这一点与过劳死的长期处于疲劳应激状态有一定相似之处。近期，同济大学和日本东北劳灾病院联合发起的一项名为“the Rosai Karoshi study”的研究发现，过劳不仅能导致心血管疾病的发作，还可能导致糖尿病等内分泌代谢疾病[23-24]。还有研究[25]发现，加班并不是导致过劳的唯一原因，在加班的同时还伴有工作不稳定、人际关系不好、工作配额问题、财务问题等心理压力因素也是导致过劳的重要因素。英国著名的精神病理学家哈德菲在《权力心理学》一书中提到，人体的过劳大多来自精神应激，强调了心理压力因素在过劳中的重要作用[26]。因心理压力导致的精神障碍也是过劳的重要损害后果，其中包括自杀。近年来，日本一些学者们将过劳死的内涵具体解释为：因工作量过大而导致心脑血管疾病急性发作而发生的死亡，以及因严重工作压力而导致的自杀[18，27-29]。即增加了自杀的内容，体现了过劳对精神卫生方面的重要危害作用。

在我国，对于过劳死的社会学和法律学方面已经展开了一定的研究，但在病理学机制方面的研究非常少见，在法医病理学诊断方面的研究更是接近于空白。张颖等[30]在一组冠心病猝死的研究中发现，33.3%的猝死诱因是过劳，认为过劳时释放大量儿茶酚胺，使心脏供血和氧耗不平衡，可导致急性心肌梗死而猝死。还有研究[31]发现，小鼠在力竭性游泳后24 h，虽然脑组织抑制性氨基酸递质γ-氨基丁酸（γ aminobutyric acid，GABA）等未见明显增多，但脑5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量升高十分显著，此时中枢仍以抑制效应占优势，提示脑5-HT可能是运动性中枢疲劳较为敏感的神经递质。5-HT的增加还加重血管内皮损伤、促进血栓形成，同时引起L型钙离子内流的增加，促进心房颤动的发生[32]。

目前，国内外对过劳死的研究还没有突破性进展，主要与动物模型的建立困难有关，因为人类的过劳相关影响因素很多，其中精神因素最为重要，通过动物模型很难体现[33]。在日本，一些医院设有疲劳门诊，收集和积累相关案例并建立大数据库是重要的研究内容之一。对法医病理学而言，同样急需过劳死案例的收集和相关数据库的建立，大数据的分析研究将会对动物模型的建立和深入的基础研究具有重要意义。

3 法医病理学实践与问题

目前，国内外法医病理学鉴定中没有诊断过劳死，原因考虑两点：（1）《疾病分类与代码》（GB/T 14396—2016）中没有过劳死病名及编号，尽管有慢性疲劳综合征疾病名称，也有临床诊断标准，但慢性疲劳综合征是临床概念，缺乏病理形态学的特征性改变；（2）缺乏法医病理学的诊断依据，这也是最关键的一点。

根据过劳死的概念，过劳诱发潜在的疾病急性发作而导致死亡，以心脑血管疾病急性发作最为常见。容易理解为过劳只是诱发因素，根本死亡原因还是自身疾病的急性发作，这也是将过劳死归类于猝死的原因[34]。如过劳引发的脑出血，很容易诊断为猝死。因猝死的本质就是自身疾病发作死亡，法医病理学鉴定意见书不但不能维护死者的权益，反而可能会成为用人单位逃脱责任的挡箭牌。近年来，越来越多的研究[16-19，23-24，27，29，35]显示，过劳本身可能就是引起人体各种疾病的原因，如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、抑郁症等，将有可能改变传统的过劳死概念，即过劳不一定只是诱发因素，在一些案例中很有可能过劳本身就是导致其死亡的根本死亡原因，过劳死的年轻化趋势可能就是一个证明，而我们在法医病理学实践中也遇到了没有明显基础疾病、与过劳密切相关的急死。在日本，面对过劳相关的法医病理学尸体解剖，死亡性质上都会避免猝死的诊断，只是诊断直接死亡原因，尸体检验报告发出之后，劳动基准监督署或法院以相关法律法规为依据，结合死者生前身体状况、劳动环境、工作时间等调查情况，最终判定死亡是否与过劳存在因果关系[36]。

过劳死的发病机制很复杂，可能不是单一机制，尤其是神经内分泌的影响更值得关注和研究，这也是难以建立动物模型的原因之一。在过劳死病理学机制不明的情况下，法医病理学尸体检验和相关数据的积累尤为重要。日本法医学会在2003年4月编制发行的《日本法医检死手册（第4版）》中规范和统一了尸体检验的流程以及数据的保存和共享，其中数据的共享非常有利于过劳死的病理形态学和病理生理机制的研究。我们可借鉴日本的经验，在当今大数据环境下，在全国范围内建立规范的尸体检验和数据库共享，将会大大促进过劳死的研究和相关立法。

同时，在今后的法医学鉴定中，我们应注意以下几点：（1）注意积累案例，从委托开始就应注意被鉴定人是否存在过劳；（2）规范统一尸体检验，包括注意器官大小、质量，除了检查心血管系统外，也要注意检查胸腺、肾上腺等内分泌器官的组织病理学改变，有利于今后在神经内分泌领域的进一步研究；（3）注意过劳和猝死的区别，过劳相关案例中，在鉴定意见上不要轻易下猝死的诊断，其根本原因更可能为过劳导致的神经内分泌失调从而引起的心功能紊乱。