陈尚儒

（广州市越秀区中医医院放射科 广东 广州 510030）

急性下消化道出血是指Treitz韧带以下包括小肠、结肠和直肠在内的消化道部位出血，其发病率为0.02%～0.03%，多发于伴有其他系统疾病的老年人群，且其致死率约21%[1]，粪便潜血或黑便是该类疾病的主要临床表现[2]。下消化道解剖结构复杂，出血病因复杂多样，出血病因不同，其治疗方案的选择存在较大差异，因此，在该类疾病患者发病早期以有效的诊断方法确定其病因及出血部位，对其后期治疗方案制定具有积极指导意义。消化道出血的常规检查方法较为困难，结肠镜是其较常用的辅助检查方法，其具有直观且清晰的优点，对间接或直接查明消化道出血的病因具有重要作用，且可在内镜下指导进行局部止血治疗的作用[3-4]。CT是临床上常用的检查手段之一，且在消化道出血诊治过程中有良好的临床应用价值，但目前，尚未有关紧急CT与结肠镜联合检查应用于诊断急性下消化道出血的相关报道。本文通过分析常规结肠镜、紧急结肠镜和紧急CT联合结肠镜在急性下消化道出血的诊断情况，探讨紧急CT扫描确定急性下消化道出血患者结肠镜检查的最优时机，以指导临床尽早确定出血病因，制定治疗方案，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2017年12月我院收治的急性下消化道出血患者150例为研究组，另选取同期分别行常规结肠镜检查及紧急结肠镜检查的急性下消化道出血患者为常规组和紧急组，各30例。纳入标准：（1）入组患者均为急性下消化道出血；（2）年龄为20～70岁；（3）鲜红血色及暗红色血便；（4）患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他内科严重疾病者；（2）CT禁忌症者；（3）凝血功能障碍者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）精神异常、神经疾病及不愿配合者；（6）中途退出或转院者。

1.2 检查方法

研究组患者均先行常规CT扫描，对于出现典型肠壁增厚患者3个月内择期行结肠镜检查，紧急组患者行紧急结肠镜检查，常规组行常规结肠镜检查。紧急组检查均由3年以上工作经验丰富的医师进行，具体如下：

（1）常规CT扫描：应用128层螺旋CT机（德国Simens公司型号为SomatomDefinitionAS），行层厚8mm常规平扫，以确定肠道内是否有影响对比剂外溢辨别的高密度物质的存在，采集范围自膈顶至耻骨联合。经肘静脉注射非离子型对比剂370mgI/ml 80～100ml，注射速率为3.0～5.0ml/s。运用监测法注射对比剂后20s左右开始动脉期扫描，层厚8 mm，重建间隔2mm，螺距0.6，管电压120kV，管电流200mA，多平面重组(MPR)层厚及间隔为0.6～2.0mm。

（2）常规结肠镜检查：常规肠道准备后采用OlympusCF-240I电子结肠镜进行检查。对急性大量出血者于出血停止后尽快进行检查，其余患者随时检查。对出血、息肉、炎性疾病等可根据病变情况于第一次检查时同时完成治疗。

（3）紧急结肠镜检查患者于入院24h内采用OlympusCF-240I电子结肠镜进行检查.轻度患者检查当日早晨予肠道清洁剂(复方聚乙二醇电解质散137.15G溶于2000ml温水中) 于2h内饮完，肠道准备不满意者予清水清洁灌肠.重度患者先予输血、输液、扩容、纠正休克状态，中、重度患者均予0.9%氯化钠溶液500～1500ml灌肠3～5次，灌出液为清水样或血水样、无粪渣即可进行结肠镜检查。

1.3 治疗方法

对确诊患者进行病因的针对性治疗，结肠镜检查观察到出现渗血、触碰后出血、有新鲜的凝血块等情况进行有针对性的治疗，包括在出血点喷洒止血药（肾上腺素注射液和凝血酶）、在病灶分点注射1：10000的肾上腺素注射液、进行高频电凝治疗及钛夹止血治疗等。

1.4 观察指标

观察分析三组检查成功率、总体诊断率、出血原因、检查耗时、出血量、输血量、止血率及住院时间。检查成功：结肠镜在正常工作时间内到回肠末端，或未到达已查出出血病因；检查失败：结肠镜在正常工作时间内未达到回肠末端或已到达回肠末端，但未查明出血病因。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 检查成功率

研究组150例受检者在常规CT检查及结肠镜检查过程中耐受性良好，无不良反应，检查成功146次，检查成功率为97.33%（146/150）；紧急组30例中检查成功28次，检查成功率为93.33%（28/30）；常规组30例中检查成功23次，检查成功率76.67%（23/30），三组检查成功率相比，研究组和紧急组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）；差异有统计学意义（P＜0.05）；紧急组与研究组检查成功率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组出血原因及出血检出率对比

结肠癌、结肠息肉及结肠炎是诱导急性下消化道出血的主要原因，三组首次检查发现出血病灶的总体诊断率分别为96.67%、90.00%和73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组总体诊断率与常规组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而紧急组与研究组总体诊断率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1所示。研究组150例检查中，145例首次检查发现出血病灶共152处，其中有57处为活跃性出血病灶；紧急组30例检查中，27例首次检查发现出血病灶共33处，其中有6处为活跃性出血病灶；常规组30例检查中，22例首次检查发现出血病灶25处，其中有4处为活跃性出血病灶，见表1。

表1 三组出血原因及出血检出率对比分析[n（%）]

2.3 三组检查耗时、出血量、输血量、止血率及住院时间

三组患者检查耗时、出血量、输血量、止血率及住院时间相比，差异均有统计学差异（P＜0.05）；研究组检查耗时及住院时间明显短于紧急组和常规组，且紧急组检查耗时及住院时间亦短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组出血量、输血量明显少于紧急组和常规组，且紧急组出血量、输血量亦少于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组止血率明显高于紧急组和常规组，且紧急组止血率亦高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组检查耗时、出血量、输血量、止血率及住院时间对比分析（±s）

表2 三组检查耗时、出血量、输血量、止血率及住院时间对比分析（±s）

注：a表示与常规组相比，P＜0.05；b表示与紧急组相比，P＜0.05。

组别 n 检查耗时(min) 出血量(ml) 输血量(ml) 止血率(%) 住院时间(d)研究组 150 6.52±1.43ab 265.52±19.48ab 136.48±20.43ab 143(95.33)ab 5.47±1.27ab紧急组 30 7.74±1.62a 403.58±21.43a 282.43±24.52a 25(83.33)a 6.68±1.36a常规组 30 8.86±1.79 516.43±24.26 403.57±30.22 22(73.33) 8.73±1.82 t 33.78 21.57 19.97 16.12 73.54 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001

3.讨论

急性下消化道出血是临床上消化科较为常见的急症之一，其发病率为20/10万～27/10万[5-6]，结肠息肉、结肠炎、结肠憩室、结肠肿瘤等是临床常见的病因[7-9]。引起下消化道出血的病因较多，不同病因所选择的治疗方案存在较大差异。故而，在其早期诊断并明确其病因尤为重要，可据此决定患者的治疗方案，如手术、内科保守治疗等方案[10]。与上消化道出血相比，下消化道出血期间的检查存在局限性，如肠道洁净问题，结肠镜在急性下消化道出血的诊治存在一定程度的争议，有学者认为肠道洁净度与急性下消化道出血结肠镜检查的阳性率有关，不洁净的肠道可降低结肠镜的诊断效能，增大部分患者再次出血或循环不足的风险[11]。

消化道出血的常规检查方法困难，结肠镜是其常用的辅助检查方法，紧急内镜检查有利于快速明确出血病因和部位，对下消化道出血具有特殊诊断价值[12]。尽早做急诊结肠镜检查有利于尽快明确诊断从而及时采取积极的有效的治疗，改善疗效[13]。然而消化道出血量大可导致内镜检查失败，结肠镜检查时间对其检查结果具有较大影响，应用急诊结肠镜对下消化道出血进行检查的时机方面存在较大异议[14]。因此，下消化道出血一般需行影像学检查确定出血部位和原因，其中CT已被证实用于下消化道出血诊治中的价值良好[15-17]。然而目前关于紧急CT和结肠镜联合检查急性下消化道出血的报道尚无。本结果显示，研究组150例受检者中检查成功146次，检查成功率为97.33%（146/150）；紧急组30例中检查成功28次，检查成功率为93.33%（28/30）；常规组30例中检查成功23次，检查成功率76.67%（23/30），提示与常规结肠镜相比，紧急结肠镜能有效的提高下消化道出血病因检查及出血病灶的检出率，尽早明确病因，从而有针对性的制定治疗方案，减少其出血量。而CT扫描能初步确定患者出血病灶的范围，进而采用紧急结肠镜，缩短内镜在结肠内的搜索病灶的时间，直到出血病灶范围内，在进行仔细探查，明确出血病灶的出血点数量及在内镜指导下对局部出血点进行止血，提高止血率。结果显示，结肠癌、结肠息肉及结肠炎是诱导急性下消化道出血的主要原因，三组首次检查发现出血病灶的总体诊断率分别为96.67%、90.00%和73.33%；研究组150例检查中，145例首次检查发现出血病灶共152处，其中有57处为活跃性出血病灶；紧急组30例检查中，27例首次检查发现出血病灶共33处，其中有6处为活跃性出血病灶；常规组30例检查中，22例首次检查发现出血病症25灶，其中有4处为活跃性出血病灶。推测紧急CT扫描联合结肠镜能有效的提高对急性下消化道出血的总体诊断率以及发现更多的活跃性出血点，有利于对活跃性出血点进行镜下局部止血，减少患者出血量以及输血量，同时也有助于患者的康复，缩短其住院时间。

综上所述，紧急CT扫描确定急性下消化道出血患者结肠镜检查有助于提高检查成功率及总体诊断率，缩短检查耗时，及时给予针对性治疗，减少出血量，利于患者康复。