霍韶军 霍红沙

(河北省邯郸市中心医院泌尿外科，邯郸市 056001，电子邮箱：huoshaojun@163.com)

近年来，肾上腺转移癌的检出率及发病率呈逐年上升趋势，但肾上腺转移癌是否需要手术切除以及手术指征目前仍存在争议[1-3]。从原发肿瘤确诊到肾上腺转移癌确诊的时间间隔为无瘤间期(disease-free interval，DFI)。肾上腺转移癌DFI≤6个月为肾上腺同时转移癌，DFI>6个月为肾上腺异时转移癌[4]。肾上腺同时转移癌的预后相对较差，且由于与原发肿瘤几乎同时发现，一般同期处理；而肾上腺异时转移癌患者由于原发肿瘤治疗多已告一段落，故临床表现、治疗及预后有其独特的特点。本文回顾分析我院收治的12例肾上腺异时转移癌患者的临床资料，并结合文献总结其临床表现、病理、治疗及预后特点，以提高对肾上腺异时转移癌的认识，为今后临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2005年2月至2018年10月我院收治的12例肾上腺异时转移癌患者的临床资料，均曾确诊为其他部位恶性肿瘤，DFI为8～35(15.6±5.2)个月。纳入标准：确诊为肾上腺转移瘤的患者，且确诊时间距原发肿瘤确诊时间间隔至少6个月以上。排除时间间隔≤6个月的患者。其中男性10例，女性2例，年龄35～72(55.2±8.1)岁。

1.2 方法 观察并统计患者临床资料，包括发病位置、原发肿瘤、临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果、治疗方法及预后等。

2 结 果

12例患者均为单侧肾上腺异时转移癌，其中左侧5例，右侧7例。原发肿瘤为肺癌者5例(41.67%)，肾癌2例(16.67%)，肝癌2例(16.67%)，胃癌1例(8.33%)，结肠癌1例(8.33%)，甲状腺癌1例(8.33%)。所有患者均无原发性功能性肾上腺肿瘤患者的典型临床表现，主要临床表现为腰部酸胀、疼痛(4例，33.33%)，消瘦、纳差(5例,41.67%)。患者入院后均进行肾上腺皮质和髓质功能检查，血浆皮质醇、醛固酮、24 h尿17羟类固醇、尿3-甲基-4-羟基苦杏仁酸、血压及电解质检查均正常。CT检查提示肿瘤>5 cm者5例(41.67%)，肿瘤形态呈球形、椭圆形或不规则分叶状，内部密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化，瘤内可见钙化、坏死或出血；其中10例(83.33%)肿瘤表面尚光滑，与周围界限较清，另2例(16.67%)肿瘤部分边缘与周围脏器的分界不清，存在肿瘤侵袭性表现。发现肾上腺转移瘤距上次阴性影像学资料时间5～13(8.2±2.6)个月。

9例(75.00%)患者采用腹腔镜经腹膜外途径切除肾上腺异时转移瘤，2例(16.67%)由于身体条件较差不能耐受手术，1例(8.33%)患者其家属拒绝手术，未手术者均给予放疗、化疗等综合治疗。9例(75.00%)肾上腺异时转移瘤患者术后病理与原发肿瘤一致，生存期为(27.1±5.3)个月，3例(25.00%)非手术患者生存期为(11.2±3.3)个月。

3 讨 论

肾上腺疾病一般以肾上腺肿瘤为主，常见的肾上腺肿瘤有腺瘤、嗜铬细胞瘤、转移癌和皮质腺癌等[5]。近年来，随着非侵入性、高清晰度影像学技术在临床广泛应用，肾上腺转移癌的检出率明显增高[6]。肾上腺是恶性肿瘤易转移的部位，仅次于肺、肝、骨，有报告指出，肿瘤转移至肾上腺的发生率高达26%～50%[7]。肾上腺转移癌的原发癌多为肺癌、肝癌、乳腺癌、肾癌和胃肠道恶性肿瘤等，以肺癌多见[4]。肾上腺转移癌在临床上并不罕见，但由于肾上腺转移癌起病隐匿，且多无特异性临床症状，尤其肾上腺异时转移癌多于随访检查时发现，肾上腺皮质和髓质功能异常表现不明显，常造成误诊或漏诊。造成肾上腺异时转移癌发病率与临床确诊率不一致的原因可能有以下几点：(1)转移癌与原发肿瘤性质一致，均无肾上腺内分泌功能；(2)发生转移癌时原发肿瘤症状较严重，掩盖了转移癌的表现；(3)肾上腺转移癌只在体积较大、压迫周围组织或脏器时才出现腰部胀痛等临床症状；(4)患者及医生的主要关注点在原发肿瘤部位，忽视了转移癌的症状。本研究中12例患者入院后检查肾上腺皮质和髓质功能均无异常表现，这提示我们在发现无功能性肾上腺肿瘤时，要注意排除肾上腺转移癌，尤其是肾上腺肿瘤较大或不规则时更应注意有无其他部位肿瘤存在的可能。恶性肿瘤肾上腺转移的方式以血行转移为主，国外文献报道肾上腺转移癌多为双侧，而国内报道多数以单侧转移为主，左侧比右侧多见，男性比女性多见，其机制尚未完全清楚[8]。本组12例患者均为单侧转移癌，男女比例为10:2，与上述报道一致。

由于缺乏特异性临床症状，肾上腺异时转移癌早期诊断十分困难，主要依赖于影像学检查。B超、CT不易区分肾上腺转移癌与肾上腺原发肿瘤，但对肿瘤的定位有一定诊断价值，诊断符合率分别为96.4%和96.6%[9]；是否有肾上腺皮质、髓质功能异常是鉴别转移癌和皮质腺癌的重要依据，MRI在鉴别肾上腺肿块良恶性方面具有重要应用价值；正电子发射计算机断层显像可以了解组织分子生物学代谢改变的活跃程度，诊断肾上腺转移癌的灵敏度达100%[10]。经皮肾上腺穿刺活检术是确诊肾上腺异时转移癌的一种重要方法，但其应用指征相对局限，主要在已知原发灶并怀疑肾上腺恶性侵犯时方考虑使用，存在假阴性率高、出血多等缺点，且肿瘤若为嗜铬细胞瘤还会引起患者血流动力学的急剧变化[11]。

肾上腺异时转移癌的治疗方式目前尚未统一。对未发现其他器官或淋巴结转移的孤立性肾上腺异时转移癌，多数学者主张应尽可能行积极的外科手术治疗。手术可首选腹腔镜手术，腹腔镜手术在肿瘤、局部复发、生存时间方面与开放手术并无明显差异，但在手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症的发生率方面明显优于开放手术[1]。肾上腺异时转移癌切除术适用于原发肿瘤可以切除或有效控制且无其他脏器转移者，可延长患者生存时间；对于原发肿瘤已无法完全切除或已多处转移者，应行放疗、化疗或免疫治疗。而另有学者认为肾上腺转移癌患者肿瘤已全身播散，尤其对于肾上腺异时转移癌的切除是否可以改变Ⅳ期肿瘤患者的自然病程存在争议[2]。研究显示，肾上腺转移癌患者手术组与非手术组的生存率差异无统计学意义[12]。部分学者认为对已发生转移的肾上腺异时转移癌给予放射治疗，对患者的损伤、生存期的延长优于手术治疗，手术只会增加患者的痛苦及并发症，并不能延长患者生存期[2-3]。本研究中，采用手术治疗的肾上腺转移癌患者生存期较非手术患者长，但其原因可能为两组患者病情进展速率及患者身体素质存在有差异，且病例数较少。因此，关于肾上腺异时转移癌的治疗方式仍需进一步研究探讨。

总之，肾上腺异时转移癌多无特异性临床症状，影像学检查有利于提高检出率；目前对于肾上腺异时转移癌的治疗尚未统一，治疗方法的选择应从最有利于患者的角度出发，最大限度地延长患者生存期，提高患者的生存质量。