栗锦迁教授治疗胸痹用药规律研究*

2019-03-21李树茂荣晓婷

天津中医药 2019年3期

李树茂，荣晓婷，裘东，王颖，何璇

（1．天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2．天津中医药大学，天津 301617）

胸痹是因胸阳不振，阴寒痰浊留踞胸廓；或心气不足，鼓动乏力使气血痹阻，心失所养所致的以胸闷、反复发作性胸痛为主要表现的内脏痹病类疾病[1]。轻者仅有呼吸不畅、胸闷如窒的症状，重者则感胸痛，甚则疼痛放射至肩背部。本病相当于西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病。栗锦迁教授是第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医近一甲子，学验俱丰，尤擅治疗心血管、脾胃、气血津液疾病，对于诸多疾病的理法方药有自己独到的见解，现应用中医传承辅助平台系统对栗教授治疗胸痹的用药规律进行挖掘研究，以便总结其经验，探讨出安全有效的用药方案，为临床提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 处方来源 2015年9月1日—2017年7月1日间，天津市中医药研究院附属医院栗锦迁教授专家门诊胸痹患者治疗有效的321首处方。

1.1.2 处方筛选纳入标准：符合2012年版《中华人民共和国行业标准中医病证诊断疗效标准》[2]中胸痹诊断标准，并且疗效可以判定为治愈和好转的病例处方。

排除标准：合并有其他系统严重原发性疾病的患者病例处方；不能明确诊断为胸痹的患者病例处方；处方数据不准确、不完整的处方；不能判定疗效的病例处方。

1.1.3 中药名称的规范按照2010年版《中华人民共和国药典》[3]第一部的中药名称，对处方中药名称进行统一规范。

1.1.4 分析软件中医传承辅助系统（V2．5）软件，由中国中医科学院中药研究所提供。

1.2 方法

1.2.1 处方录入将上述筛选的处方录入中医传承辅助系统（V2．5）。录入完成后，两人负责数据审核、校验，以确保数据精确性，为数据挖掘结果的可靠性提供保障。

1.2.2 数据分析选择“中医传承辅助系统（V2．5）”平台管理系统的“方剂管理”版块，将整理好的方剂数据逐个录入，建立关于胸痹治疗的方剂数据库。通过中医传承辅助系统软件数据分析版块的“方剂分析”功能，进行统计分析与用药规律挖掘。

2 结果

2.1 药物四气五味统计统计321首方剂中各药物的“四气五味”归属，可以看出药物以辛、甘、温为主，见表1。

2.2 药物归经统计统计321首方剂中各药物的归经分布，结果显示栗锦迁教授所用治疗胸痹药物多归脾、肺、肝、心经，但总体与五脏相关，见表2。

2.3 药物频次统计对录入数据库的治疗胸痹的321首处方中药物进行“频次统计”，可得到144味中药频次从高到低的排序。其中使用频次在15次以上的药物有40味，见表3。

表1 使用药物在四气、五味中所占比重Tab.1 Proportion of used herbs in four properties and five flavors 次

表2 归经频次名称Tab.2 Channel tropism frequency 次

表3 出现频次大于15次的药物Tab.3 Occurrences frequency of herbs≥15次

2.4 用药模式及网络展示在中医传承辅助系统中的“方剂分析”上，点击“组方分析”中“组方规律”，设定支持度个数为160（相当于整体数据的50%），置信度为 0．9，分别点击“用药模式”“规则分析”“网络展示”模块，即得出相应结果。

2.4.1 用药模式共得到101种药物组合模式，其中包含中药12味，即陈皮、茯苓、赤芍、川芎、桔梗、麸炒枳壳、生黄芪、清半夏、桂枝、当归、党参、五味子，见表 4～6。

表4 治疗胸痹的药对组合模式（支持度为50%）Tab.4 Herb combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

2.4.2 规则分析支持度是指所选组合在整体数据样本中出现的次数，当设定不同支持度时，所涉及的方剂数据条数和所包含中药的味数是不同的。在本次研究当中，设定支持度为160（约相当于整体数据的50%），共有50条数据，12味中药，这12味药物组合后可以看作是治疗胸痹最常用、最核心的药物组合，见表7。

2.4.3 网络展示网络展示功能将支持度≥50%下所体现的用药模式中所包含的中药药物之间的关联性进行网络化展示。见图1。

2.5 基于无监督的熵层次聚类新处方分析根据筛选得出胸痹方剂数量、综合经验判断和不同参数提出数据的预读，选择相关度为8，进行聚类分析，得到102味中药两两之间的关联度，在核心组合前提的基础上，点击“提取组合”按钮，通过无监督的熵层次聚类算法，进一步聚类得到治疗胸痹的新处方11个，见表8，图2。

3 讨论

3.1 病因病机、常见证候及治法从对统计结果中的性味、归经、高频药物、用药模式分析能够如实反映栗锦迁教授对病因病机、常见证候及治法的认识。

表5 治疗胸痹的3味药核心组合模式（支持度为50%）Tab.5 Three herbs in core combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

表6 治疗胸痹的4味药核心组合模式（支持度为50%）Tab.6 Four herbs in core combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

从药物性味来看（表1），辛、甘、温性药所占比重最大，栗锦迁教授认为胸痹病机关键为心脉痹阻，病位在心，涉及其余四脏，病机为本虚标实。本虚以阳气虚为主，心阳气虚鼓动无力，血脉阻滞，日久可见阳损及阴，而心阴虚则阴不敛阳，心阳浮越，心神不足而见心神不安，失眠多梦，健忘，烦躁不安等症，可见阴阳两虚[4]；标实有气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，可相兼为病，栗锦迁教授认为阳气不足是产生痰饮、瘀血的重要原因。在治疗上多采用益气温阳、活血化瘀之法[5]。多予桂枝、党参、黄芪等，同时用五味子、麦门冬补益心阴，陈皮、枳壳行气止痛，半夏、茯苓化痰除饮，赤芍、川芎活血化瘀。黄芪多用40 g以上，以仿补阳还五汤之义，大补元气，又升提阳气以平心悸。

从药物归经来看（表2），栗锦迁教授在胸痹治疗上认为五脏皆相关，但尤以脾胃与心脾之间的关系为要，重视其经脉关系、五行关系、气的关系、血的关系；强调益气健脾以补虚之本，行气、活血、化痰以祛实邪。化饮、化痰、化瘀的根本在脾胃之气的健运、充盛。若只用活血化痰之品以治其标，而不补益脾胃之虚损，实为舍本逐末之举。故此时予归脾经的茯苓、生黄芪健脾利湿，归心经的桂枝温阳利水，振奋心阳，同时如果心悸明显、脉结代者，予茯苓50 g以上以平心悸[6]。

从用药频次和用药模式上看（表3～6，图1），栗锦迁教授治疗胸痹的常用治法为行气止痛、化痰除痹、活血化瘀、补气生血等，用药模式中的12味中药与出现频次居于前12味的中药完全吻合，这12味中药的功效和主治证型与其临床常用治法完全吻合，亦基本可以确认这12味中药属于治疗胸痹的核心用药，按照频次由高到低，为陈皮、茯苓、赤芍、川芎、桔梗、麸炒枳壳、生黄芪、清半夏、桂枝、当归、党参、五味子。

表7 治疗胸痹药物的关联性分析（置信度95%）Tab.7 Correlation between herbs for treating chest obstruction(confidence level≥95%)

图1 药物之间的关联性网络化展示图Fig.1 Correlation network between different herbs

3.2 常用药对从药物关联性分析来看（表7），多采用生黄芪、桂枝、赤芍、川芎、桔梗、麸炒枳壳与茯苓配伍。其药对分析如下：1）生黄芪、茯苓：生黄芪补气利水消肿，茯苓利水渗湿消肿；生黄芪有升提阳气之用，茯苓有降浊阴之能，两者相须为用，共达利水消肿、升清降浊之效。2）桔梗、茯苓：桔梗化胸中之痰浊，茯苓利三焦之水饮，两者相须共达化痰利水之功。3）枳壳、茯苓：枳壳下气宽中利大便，茯苓行水利小便，两者相合可使邪气从前后二阴而出。4）桂枝、茯苓：桂枝温阳通脉，化气行水，茯苓化饮，两者相合能通心脉之瘀阻，化胸中之饮邪，共达通痹之功。5）赤芍、茯苓：赤芍活血化瘀，茯苓化饮，两药组合共达祛瘀化饮、利小便之功。6）川芎、茯苓：川芎为“血中气药”，行气活血以除痹，茯苓化饮以除痹，两药合用以活血化饮除痹。

表8 治疗胸痹的新方组合Tab.8 New prescriptions for treating chest obstruction

图2 用于新方聚类的核心组合药物网络Fig.2 Core combination drug network for new prescriptions clustering

3.3 新处方通过无监督的熵层次聚类算法，得到栗锦迁教授治疗胸痹处方11首（表8，图2）。栗教授认为心脾相关，发现临床中很多患者有明确的冠心病病史，还常伴有明显的脾胃虚弱症状，即腹胀、纳差、便溏等。因此，主张调理脾胃为主治疗患者的心悸、胸闷等症状。脾胃强盛，则气血生化充足，心气、心血自然充盛，稍加温通心阳的药物即可达到治疗心脾疾病的效果，临床中以香砂六君子汤加减治疗为主。

当然，这11个新处方是否能够应用于胸痹的临床治疗还必须通过临床试验，因为新处方是通过无监督的熵层次聚类算法所得，未必符合中医药组方原则，这也是此种研究方法存在的缺陷。