邱杏桃 方水凉

2010年我国原卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》[1]，静脉用药的集中调配，为临床用药安全有效提供有力保障。随着医院的发展，某三甲医院静脉用药集中调配已覆盖全院，开展了全静脉营养液、普通药物、细胞毒性药物、抗感染药物的配置，每日输液配置量大约6 500袋。静配中心出门差错是指静配中心的差错未及时发现，问题输液或药品送至病区后发现的未使用于临床的差错。某三甲医院静配中心的工作流程：处方审核→排药操作→冲配操作或药品打包（静推）→空瓶核对分科→配送。静配中心工作细节繁多[2]，每一步骤都要保证输液的质量和安全，出门差错是经过了静配中心流程上的各个步骤，没被拦截，已到达临床，被护士发现的差错。出门差错不仅存在错误用药的风险，也降低了临床的信任，如何进一步减少差错的发生，确保用药安全至关重要[3]。

1 资料与方法

1.1 资料

收集汇总某三甲医院静配中心信息系统2018年1—6月出门差错相关数据。其数据的产生被临床发现差错输液由静配中心配送员工带回并录入信息系统中输液回退模块而产生。有些差错比较直观如溶剂错误；有些差错比较难发现如剂量不准确。剂量不准确者一般是通过对比输液颜色（药品有颜色）或是称重；儿科针筒配装者核对刻度，此差错的发现较难，数据可能相对不全。

1.2 方法

统计数据，分析出门差错的比例、类型和内容，找出差错原因。

2 结果

某三甲医院静配中心2018年1—6月配置的输液量为1 168 310袋，出门差错为286袋，出门差错率为0.024%。……