孙静 冷炎

【摘要】胃脘痛是临床上常见、多发的病种，以胃脘部出现胀痛、胀满、不适、灼痛、刺痛、游走痛、烧痛、反酸、恶心、纳差等为主要特征。相当于西医的急慢性胃炎、消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、功能性胃肠病、胃癌等疾病。

【关键词】冷炎，胃脘痛，上下，气血

【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.3..02

冷炎教授，医学博士、硕士生导师，国家第五批老中医药专家继承人，吉林省第一批中医优秀临床研修人才，从事临床脾胃病研究20余年。他认为胃脘痛临床上非单一病因致病，往往是多因素夹杂导致。在长期临床工作中，通过经验总结，在原有阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证基础上，又加入了上下、气血辨证;提倡在辨证准确基础上，整体观念，辨证论治，并且重视经方的运用，方证结合，疗效确切。学生有幸跟师出诊，现将冷炎教授治疗胃脘痛的一则验案分享如下。

1 病例资料

患者兰某，女，29岁。因“间断胃脘部胀痛1个月”就诊。患者缘于就诊前1个月无明显诱因出现间断胃脘部胀痛，咽部异物感，生气、饱食加重，自行应用促进胃动力药物（具体药物及用量不详）后未见好转，曾就诊于某医院，行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎;幽门螺旋杆菌检测：（-），予抑酸剂（具体药物及用量不详）口服后反酸症状略有改善，但其他症状无明显好转，现为求中医药治疗来我院门诊，就诊时症见：胃脘部胀痛，咽部异物感，口苦，口中异味，打嗝，反酸，恶心，纳差，怕冷，手足凉，眠差，难入睡，易醒，小便正常，大便日1次，成形便，黏腻不爽。月经延后，量少，痛经，有血块。舌质淡，有瘀斑，苔白腻，脉弦细涩。查体：腹部平坦，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张。中医诊断：胃脘痛病（上热下寒，气滞血瘀），西医诊断：慢性浅表性胃炎。治以清上温下，理气化瘀。方予龍胆泻肝汤合桂枝茯苓丸加减。龙胆草15 g，栀子10 g，黄芩10 g，通草15 g，泽泻15 g，车前子10 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，当归15 g，生地15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生姜15 g，紫苏子10 g，良姜20 g，大黄3 g，上方5剂，每剂水煎取汁300 mL，100 mL日2次口服。二诊：胃脘部胀痛减轻，口苦减轻，口中异味改善，反酸缓解，手足凉略改善，大便黏腻不爽较前缓解，但仍存在。在原方基础上调整大黄剂量为5 g。继服5剂。三诊：胃脘部胀痛基本消失，口苦、口中异味改善，无反酸，手足凉明显改善，大便成形，畅。原方去龙胆泻肝汤，去大黄，改予逍遥散合桂枝茯苓丸加减，加当归20 g，赤芍15 g，柴胡15 g，炒白术15 g，薄荷5 g，继服10剂。后半个月后四诊：胃脘部诸症基本消失，嘱患者调畅情志，并行饮食生活习惯指导后未再用药。随访半年未复发。

2 讨 论

冷炎教授认为，胃脘痛并不是单纯的脾胃功能障碍，更是全身脏腑功能紊乱的一种病态表现。结合该患证舌脉，冷炎教授认为应该从肝论治。《素问 六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。彭子益曰：“中气如轴，四维如轮”。先天之元气带动脾胃之气旋转。脾气和胃气通过升降斡旋，带动肝、心、肺、肾之气左升右降，形成一个完整的如环无端的“一气周流”循环。人体周流的这一气，升不上去会生病，降不下来也会生病。[1]胃为阳土，喜润恶燥，其气以降为顺，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，若平素恼怒易激、忧愁抑郁，易致肝失条达，疏泄不利。脾司运化，赖于肝气疏泄之功，肝在味为酸，肝气郁滞，克伤脾胃，肝胃不和，胃失和降，胃气上逆[2]。《临证指南医案》记载：“肝为起病之源，胃为传病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”，因此脾胃病需从肝论治。患者平素性情急躁易怒，日久导致肝失疏泄，气机逆乱，横犯脾胃，影响了脾胃气机升降，故见胃脘部胀痛，咽部异物感，打嗝，反酸，恶心等脾胃升降不利的症状;气有余便是火，故见口苦，口中异味等肝胆火旺，胆汁上溢的表现;脾失健运，故见纳差;脾胃为气机升降枢纽，脾胃功能失调，故导致人体上下气机不相通，阳气上下不相顺接，故见身体上热下寒的表现，故见怕冷，手足凉;气为血之帅，气机不利则血行不畅，故见月经延后，量少，痛经，有血块，舌有瘀斑等血瘀表现;女子以血为本，血不养心，故见眠差，难入睡，易醒。冷炎教授通过辨证，不但从八纲辨证角度辨清虚实、寒热，而且增添了上下、气血，重视从肝论治理论，予龙胆泻肝汤合桂枝茯苓丸并增添理气之品，以清上温下，理气化瘀。方中龙胆草泻肝胆实火，清肝经湿热，栀子、黄芩清热泻火，泽泻、通草、车前子清利湿热，当归、生地养血益阴，以防苦燥伤阴，加用柴胡以疏肝引经。患者平素易怒，肝火旺盛，久而肝气郁结，而化火，肝胆湿热，故见口苦，口中异味等症。患者常月经延后，痛经，有血块，且舌有瘀斑，为下焦血瘀征象，方中桂枝温经散寒，以行瘀滞，桃仁活血祛瘀，化瘀消癥，牡丹皮、赤芍既可活血而散瘀，又能凉血以清退瘀久而所化之热，茯苓健脾益气，扶助正气，以助消癥之力。加用良姜、紫苏以温中止恶，行气宽中，加用大黄3g则反映冷炎教授小剂轻泻原则，精于运用下法，攻邪外出，下行分流，使湿热之邪有出路。二诊患者诸症改善，但大便仍黏腻不爽，表示湿热之邪未尽，故守前方并加大大黄用量，以增强泻下湿热之力。三诊患者湿热诸症基本消失，为防苦燥之药应用过久而损伤胃阴，故去掉龙胆泻肝汤，大便成形，黏腻消失，故减去泻下通腑的大黄，改予调和肝脾的逍遥散，延用原方桂枝茯苓丸。女子以肝为先天，该患平素性情急躁易怒，气机不畅，肝郁日久极易化火，横犯脾胃，逍遥散既能补肝体，又助肝用，体用并调，肝脾同治，气血津液兼顾，使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补，诸症自愈。冷炎教授不但注重辨证论治，同时注重对患者开展生活饮食习惯指导，从而达到未病先防的目的，所以四诊时患者诸症基本消失，只是进行生活指导而未在用药。

随着现代人饮食习惯的改变及工作生活压力增大，胃脘痛已成为严重影响人们生活质量的一大问题。脾主升，胃主降，若因致病因素导致脾胃气机升降失司，则会出现相应上下症状，气为血之帅，血为气之母，冷炎教授在对该患辩证施治时，辨清患者寒热、上下、气血，而非单一划分，单纯应用清热或理气药物，而是清上温下，理气化瘀同时进行，体现了中医整体观。同时冷炎教授重视个体化及综合调护治疗原则，在明确诊断的前提下，除药物干预外，还重视对患者进行心理疏导及改变其不良生活习惯。中医药因其独特的理论体系在胃脘痛的辨证论治中突显出的特殊优势。与此同时，也为治疗胃脘痛提供了新的角度，值得医界同道深入探索。

参考文献

[1] 隋晓丹.疏肝健脾法论治反流性食管炎经验浅析[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（11）：45-46.

[2] 冷 炎，常 玲，刘彦晶.腑气不降状态下的脾胃病论治[J].中国民间疗法，2016，24（1）：11-12.

本文编辑：赵小龙