季亚婕 薛晓红

现代医学认为，大多数恶性肿瘤是一种全身性疾病，因此化疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位举足轻重。但化疗的细胞毒性较大，在抑制肿瘤细胞生长的同时，对机体造血细胞也具有杀伤作用，出现明显的骨髓抑制。因此，防治化疗性骨髓抑制相关毒性已成为重要工作。

应用骨髓生长因子(myeloid growth factor, MGF)来防治化疗引起的骨髓抑制已成为指南[1～5]。早期恶性肿瘤的疗效往往与剂量密集程度或剂量强度有关,在MGF的保驾护航下，可以较常规化疗方案提高恶性肿瘤无病生存率和总生存率[6]。MGF虽然近期疗效较确切且明显，但价格较贵，升白作用快但维持时间短，应用后20%～30%的病人会出现骨痛、过敏反应和脾溶解等[2]，甚至诱发骨髓增生异常综合征和急性髓细胞白血病[7]，严重影响患者的生存质量和生存期[8]。

因此，如何有效预防化疗性骨髓抑制、减少MGF的使用，已成为研究重点之一。目前，中医(Traditional Chinese Medicine, TCM)在恶性肿瘤全身治疗中占据一席之地。化疗所致的骨髓抑制临床表现为神疲气短、倦怠自汗、心悸气短、舌淡苔薄、脉细弱等症状，属中医“虚劳”“血虚”范畴[9]，在治法上应“虚则补之”“劳则温之”。近年来TCM在治疗化疗性骨髓抑制的理论和疗效方面都有了长足的发展。有些团队致力于中药升白的研究，如陆清等[10]发现通过健脾温肾的“温肾升白方”能减轻乳腺癌患者化疗后骨髓抑制的毒副反应，减少重组人集落细胞刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, rhG-CSF)的使用量。但化疗后胃肠道急性反应期恶心呕吐明显，无法进服中药，因此无法保证疗效。

另外也有不少学者致力于非药物治疗，其中艾灸作为我国最早的治病方法之一，具有温通经络、消瘀散结、祛散阴寒、益气升阳、回阳救逆、保健强身和预防疾病等作用[11]。《扁鹊心书》曰：“夫人之真元，乃一身之主宰，真气壮则人强，真气虚则人病，真气脱则人死，保命之法，艾灸第一”。现代研究也发现艾灸可从多环节、多靶点调节机体生理平衡，能平稳持久地提升白细胞，改善恶性肿瘤患者的全身状况，且具有简、便、廉、验的优势，已在临床上得到广泛地应用。目前有许多学者在艾灸防治恶性肿瘤化疗性骨髓抑制方面开展了多项临床及基础研究，现综述如下。

1 艾灸防治恶性肿瘤化疗性骨髓抑制的临床研究

在所有包含艾灸的治疗中，单纯艾灸(温和灸)的研究居多，并且大多以白细胞(White Blood Cell, WBC)计数为主要评价指标。WBC下降临床分度主要依据WHO制定的抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准进行判定。参照2002年《中医新药临床研究指导原则》，总有效率=显效率+有效率。

1.1 单纯艾灸 综述近5年采用单纯艾灸的随机临床研究，钟莉等[12]入组了80例患者，采用自身前后对照方法观察，艾灸组化疗同期艾灸气海、关元和足三里，对照组化疗结束后24～48 h使用rhG-CSF，结果显示2组治疗后第2、3周WBC计数较治疗前有显著变化，2组间同期WBC计数没有明显差异，结论是艾灸升白效果肯定，与西药rhG-CSF有等同功效。元琳等[13]将患者随机分为治疗组67例与对照组45例，其中因为物理化学因素损伤(包括抗肿瘤药物化疗)15例，研究组予以艾灸足三里、关元、气海，对照组予以西药利血生和鲨肝醇，2组患者WBC计数减少程度达III度时，均给予rhG-CSF，结果显示治疗组有效率显著高于对照组(94.0% vs 84.4%)。田欢等[14]将化疗患者随机分为观察组和对照组各34例，观察组予以艾灸关元、气海、足三里，对照组予以西药利血生和鲨肝醇治疗，2组疗程均为14 d，结果显示治疗后2组WBC均较治疗前明显上升，对照组与观察组WBC计数达正常者分别占64.71%和55.88%，差异无统计学意义，结论是艾灸治疗可降低白细胞减少症的发生率，疗效近似临床常用的升白西药。陈丽芳等[15]观察艾灸防治乳腺癌术后化疗后白细胞减少症的效果，研究组艾灸大椎和足三里30例，对照组服用鲨肝醇30例，疗程均为3周，结果显示治疗组临床有效率86.67%，明显高于对照组70.00%，2组治疗后3 d的WBC计数没有差异，但治疗后7、14、21 d，治疗组WBC计数明显高于对照组。此项研究局限了癌种，除了比较总有效率，对固定天数2组间WBC计数也作了对比，显示艾灸在防治乳腺癌术后化疗后白细胞减少症的效果明显。

1.2 隔物灸 除了单纯艾灸，也有团队采用隔物灸的方法，并且大多采用隔姜灸。艾灸配合辛温的生姜，可以增加“温”的作用。赵喜新等[16]采用多中心协作对照的方案，将病人随机分为2组，隔姜灸组113例，取穴大椎、膈俞、脾俞等，中药组108例，口服参花片和强力升白片，结果显示10 d后疗效，隔姜灸组治愈率和有效率为84.1%和66.4%，中药组分别为35.2%和33.3%，2组比较具有明显差异；15 d随访2组均能维持疗效；2种治疗方法均能改善临床症状，隔姜灸在体力、恶心呕吐症状改善方面优于中药组；安全性指标检验表明，2组均未出现治疗相关的不良反应，反而对化疗所致的心、肺、肾功能的损伤有一定的改善。赵喜新等的研究不仅以WBC计数作为主要疗效评价指标，并且还纳入了临床症状和安全性指标的评估，为艾灸改善不良反应和生存质量提供了科学的数据，之后也发布了隔姜灸治疗化疗所致白细胞减少症技术[17]，将科研成果转化成了适宜技术。李培红[18]将癌症化疗后白细胞减少症患者随机分成治疗组60例和对照组30例，治疗组应用隔姜灸取穴大椎、膈俞、脾俞、胃俞为主穴，配肝俞、肾俞、足三里、三阴交等穴位，每日1次，连续9 d，对照组皮下注射rhG-CSF，每日1次，连续7 d，结果显示2组治疗后WBC均能升高达到预期目的，但隔姜灸组WBC缓慢平稳升高且在正常生理范围，无肌肉酸痛、乏力、发热症状伴随；对照组WBC升高迅速且在异常增高范围，伴随症状明显，证明隔姜灸为治疗化疗后白细胞减少症的有效方法且伴随症状少。张春英等[19]探讨了隔姜艾灸关元、足三里联合rhG-CSF皮下注射对恶性肿瘤患者化疗后骨髓抑制的疗效，将100例化疗后出现II度骨髓抑制的恶性肿瘤患者分为西药治疗和中西医结合治疗2组各50例，治疗后西药治疗组头晕、乏力症状改善，总有效率42%，中西医结合治疗组症状明显改善，总有效率86%，2组间有显著差异；2组治疗后白细胞、血红蛋白、中性粒细胞、血小板均明显优于治疗前；治疗后，中西医结合治疗组的血细胞优于西药治疗组，综上可见，隔姜灸可以增强rhG-CSF的治疗效果。张春英等的研究将所有血细胞进行了治疗前后和组间比较，更全面的体现了隔姜灸对骨髓抑制的改善。

1.3 艾灸联合穴位敷贴 周富强[20]将100例恶性肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，随机分成观察组和对照组各50例，对照组使用常规西药，观察组使用中药硬膏穴位热敷联合艾灸，取神阙、足三里、脾俞和膈俞作为第一组穴位，取关元、大椎和肾俞作为第二组穴位，结果显示化疗后对照组白细胞、中性粒细胞和血小板水平明显低于化疗前，观察组化疗后以上三者与化疗前无明显差异，结论是使用中药硬膏穴位热敷联合艾灸可使化疗后的血细胞水平保持在正常范围内。王晓聪[21]将60例实体瘤拟行全身化疗的患者随机分为2组，治疗组化疗前1周予中药硬膏穴位热敷法和艾灸肝脾肾俞，每天治疗4～10 h，观察组不干预，均予化疗后第2天复查血常规，结果显示，治疗组总有效率90.7%高于观察组60.7%，证实中药硬膏穴位热敷联合艾灸可以预防化疗后骨髓抑制。以上2个研究都旨在艾灸联合穴位敷贴对骨髓抑制的预防作用，为艾灸升白提供了新的适应证。

1.4 艾灸联合穴位注射 刘萍等[22，23]研究以黄芪注射液穴位注射配合艾灸疗法对化疗后白细胞减少症患者的WBC数量和细胞免疫的影响，将患者随机分成治疗组46例和对照组40例，治疗组穴位注射取穴足三里、血海，艾灸取穴足三里、三阴交，每日1次，连续2周，2种疗法疗程间保持同步，对照组予鲨肝醇、利血生每日口服，经治疗后治疗组大部分患者临床症状改善或消失，有效率为74.3%，对照组临床症状改善或消失者不多，有效率为34.1%；外周血WBC计数2组均较治疗前有所上升，但治疗组上升更明显；2组的T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)百分率在治疗前明显低于正常人，治疗组经治疗后，其T细胞亚群均较治疗前有明显的提高，但与正常值相比尚未达到正常水平，对照组治疗前后无明显变化，与治疗组比较有显著差异，提示此干预方法对化疗所致的WBC减少、不良反应和虚损症状确有疗效，也能提高机体免疫机能，增强抗癌能力。此研究除了将白细胞减少程度和症状评分作为主要评价指标，还引入了外周血T细胞亚群的检测，从细胞免疫方面体现了含灸疗法在恶性肿瘤全身治疗中的优势。

2 艾灸防治恶性肿瘤化疗性骨髓抑制的基础研究

2.1 骨髓细胞DNA的修复 2009年路玫等[24]研究针灸对环磷酰胺(Cyclophosphamide, CTX)小鼠骨髓细胞DNA切除修复相关蛋白的调节，将CTX小鼠随机分为正常组、模型组、针刺组、艾灸组。针刺组、艾灸组选取大椎、膈俞、肾俞、足三里，正常组、模型组不做任何治疗，结果显示艾灸组CTX小鼠的外周血WBC较模型组提前1天回升并提前1天超过基础水平，表明艾灸升高WBC的疗效是确切的，其作用随着治疗次数的增加在加大；艾灸明显上调CTX小鼠骨髓细胞DNA聚合酶β(Polymerase β, polβ)蛋白和肿瘤细胞着色性干皮病基因(Xeroderma pigmentosum Group D, XPD)蛋白表达，这两个蛋白可以促进骨髓细胞DNA损伤的碱基切除修复和核苷酸切除修复，证明艾灸可以促进DNA的合成和修复，从分子生物学水平阐述了针灸保护骨髓造血细胞、减轻骨髓抑制的机制。之后[25,26]在2009年研究的基础上，进一步对polβ和XPD的调节作用进行了定性及定量的观察，发现艾灸明显上调CTX小鼠骨髓细胞 polβ和XPD的表达，以利于DNA的合成和修复，保护骨髓细胞。2016年路玫等[27]对骨髓细胞DNA修复蛋白O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(O6 methylguanine DNA methyltransferase, MGMT)进行了测定，MGMT是细胞克服烷化剂诱导的基因毒性、致癌性和细胞凋亡的关键节点，结果提示艾灸能上调CTX小鼠骨髓DNA修复相关蛋白MGMT的表达，从而使损伤的DNA由发挥决定性作用的MGMT进行直接快速修复。

2.2 骨髓细胞周期的影响 2011年路玫等[28]探讨针灸对CTX所致骨髓抑制小鼠骨髓细胞周期调节蛋白Cyclin D1表达及细胞周期的动态影响，Cyclin D1是细胞周期启动因子，主要作用是促使细胞从G1向S期转变，促进细胞增殖，结果显示，艾灸组Cyclin D1蛋白从第4天起与模型组比较有明显差异；在细胞周期方面，艾灸组G1细胞百分率始终低于模型组，在治疗后2～4 d比较有差异，艾灸组S细胞百分率始终高于模型组，在治疗后第2、4天比较有差异，艾灸组G2/M期细胞百分率始终高于模型组，在治疗后第2、4、5、7天比较有差异，以上结果证明了艾灸可以启动细胞周期的调节机制，加速细胞从G1向S期转化，增强骨髓细胞DNA合成，同时利用细胞周期G2期阻滞的时机，尽快修复受损细胞DNA，加速细胞有丝分裂，进入增殖状态。2016年路玫等[29]应用流式细胞仪检测CTX小鼠骨髓细胞G1、G2期DNA含量，结果显示艾灸可以上调骨髓细胞G1、G2期DNA的含量，加速骨髓细胞DNA的修复，改善化疗所致骨髓细胞增殖、分裂受抑制的状态。同年[30]在S180肉瘤小鼠腹腔注射CTX，同法测定骨髓细胞各细胞周期的百分率，结果显示，各组G1期细胞均先降低后升高，其变化趋势基本相同，但艾灸组始终低于模型组，提示机体受到化疗损伤后，自身会产生应激反应促进细胞修复，但艾灸可以降低G1/S期细胞周期检测点的功能，加速滞留于G1/S期细胞周期检测点的细胞及时得到修复进入S期。

2.3 骨髓细胞信号通路的调节 2018年路玫等[31]对荷瘤小鼠骨髓细胞Notch信号通路相关差异基因蛋白表达量进行了检测。Notch信号通路是骨髓损伤再修复过程中的重要调控通路。在造血系统中，Notch受体、配体分别高度表达于造血干细胞以及造血微环境中的骨髓基质细胞，Notch信号通路可以通过Notch2与Jagged-1调控化疗后重度骨髓抑制小鼠的造血恢复，Numb蛋白位于Notch上游，拮抗Notch通路活性，Numb失活会引起异常的细胞分化、增殖，导致骨髓抑制发生。结果显示艾灸组numb1、numb2的表达含量高于模型组，而jag1、Notch2的表达含量明显低于模型组。路玫等[32]在同年对numb1、numb2的蛋白表达水平及mRNA表达再次进行了验证分析，结果显示艾灸可以上调numb1、numb2的mRNA的表达，促进numb1、numb2蛋白的增加。无论是抑制jag1、Notch2，还是上调numb1、numb2，都能抑制过度激活的Notch信号通路，验证了“Notch信号通路是针灸对抗骨髓抑制、改善造血等综合作用的关键机制”之假说，揭示了针灸改善荷瘤小鼠骨髓抑制新的机制。

2.4 造血微环境的改善 金玉晶等[33]检测骨髓组织中组织间黏附分子(intercellular cell adhesion molecule-1, ICAM-1)和血管细胞黏附分子(vascular cell adhesion molecular-1, VCAM-1)的表达，结果显示，CTX小鼠造模5 d后，艾灸组外周血WBC高于模型组；骨髓组织中ICAM-1蛋白的表达，艾灸组表达最高，治疗3 d后、5 d后均与模型组有明显差异，VCAM-1治疗3 d后艾灸组低于空白组，治疗5 d后与空白组无明显差异，结论是艾灸可以显著上调骨髓组织中有ICAM-1蛋白的表达和微调VCAM-1蛋白的表达，这些黏附分子的表达有利于造血细胞与组织细胞之间的黏附和信息交换，增强血细胞对细胞因子反应的敏感性，促进造血细胞的分裂、增殖、释放，应当是针灸改善造血微环境、治疗化疗后骨髓抑制提升WBC的重要机制之一。孙德利等[34]观察斑蝥天灸对CTX小鼠造血功能和腹腔巨噬细胞分泌粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)能力的影响，分成对照组、正常组、天灸组和麦粒灸组，取穴大椎、肾俞、足三里，检测不同时期小鼠外周血WBC、骨髓有核细胞数、脾指数及腹腔巨噬细胞诱生GM-CSF的能力，结果显示CTX化疗可导致小鼠外周血WBC、骨髓有核细胞计数显著减少，脾指数减少，腹腔巨噬细胞诱生GM-CSF能力降低，艾灸组显示了良好的效果，并且天灸组疗效最强。

3 小结

艾灸防治恶性肿瘤化疗性骨髓抑制取得了一定的疗效，但也有许多不足之处，一方面，艾灸升白在灸穴、灸法、灸程、灸量方面还没有达成共识。2015年Hongwei Fu等[35]发表了一篇针灸治疗化疗引起的骨髓抑制的综述，纳入了自2004—2013年的159篇文章，统计治疗方法的频次，包括穴位注射78次、艾灸36次、针刺29次、穴位敷贴6次、电针5次、埋线1次，在此篇综述中，艾灸频次排名第二。由于不同癌症偏重穴位不同，同一疾病，不同学者的理论和偏好也不同，因此艾灸升白选穴五花八门，于是Huang Qinfeng等[36]将1949—2004的针灸治疗白细胞减少症的状况做了综述，在纳入分析的113篇文章中，有38篇是用艾灸作为干预手段的，当时临床选穴多取足太阳膀胱经穴和督脉穴，足三里(ST36)是最常用的穴位，其次包括膈俞(BL17)、肾俞(BL23)、大椎(DU14)、血海(SP10)、脾俞(BL20)、三阴交(SP6)及关元(RN4)，取穴规律与纳入本次综述的研究也是相符的。徐红达等[37]也对单用艾灸做了综述，发现灸法包括单穴灸，双穴灸，经络灸，热敏灸，隔药灸等。在灸程、灸量方面，有人提倡每周灸，有人提倡隔日灸，也有人提倡每日灸，甚至一日2灸。国外学者Friedrich Staebler[38]对自己行医20年的经验作了介绍，他应用每日居家艾灸(daily home moxibustion)来治疗化疗诱发的骨髓抑制，并且自信的预测，只要病人应用此法，都能不延迟、不减量，安全顺利地度过化疗。为了保证每日灸的可行性，Beverley de Valois等[39]提出每日自灸(daily self-administered moxibustion)足三里(ST36)的适宜方法，化疗前10日开始，直至末次化疗结束后3周，这种方法将保障剂量密集型化疗方案的实施，并且增加患者对于化疗的依从性。

另一方面，涉及艾灸升白的研究尚存在设计缺陷。李敬瑜等[40]对艾灸治疗化疗后白细胞减少症的疗效作了Meta分析，至2015年11月，最终有16篇文献纳入研究，共1415例患者，Meta分析显示灸法较常规药物治疗疗效好。但对照组鱼龙混杂，有些采用利血生联合鲨肝醇口服，有些采用rhG-CSF皮下注射，有些采用地塞米松肌注，或者其他中成药口服等，且样本量均较小，因此还需要更多规范化、高质量的随机对照临床试验(randomized controlled trials, RCTs)进一步验证艾灸升白的疗效。Tae-Young Choi等[41]进一步对艾灸治疗化疗引起的白细胞降低的RCTs做了系统分析，统计至2014年6月，只有6个小样本RCTs，共纳入患者681例，其中包括各种各样的恶性肿瘤病人，并且偏倚评价为高风险，因此目前支持艾灸升白的证据级别仍然较低。

伴随着肿瘤发生率的逐年上升，化疗引起的骨髓抑制作为一种化疗期间最常见的并发症，TCM中的艾灸对其有肯定的效果。临床发现艾灸不仅能平稳持久地提升白细胞，还能改善生活质量，基础研究也从多层面探讨了艾灸升白的机制，证明了它的科学性和有效性。但艾灸防治化疗性骨髓抑制的研究仍有许多不足，阻碍了艾灸升白形成专家共识和指南。因而迫切需要前瞻性随机对照的研究，改变骨髓抑制单一使用MGF的指南现状，为临床提供简、便、廉、验的干预手段，也便于艾灸升白在基层的推广和应用。