周 冰 田树杰 李聚梅

随着人们饮食结构的改变及空气污染的加剧，皮肤病已成为当今严重影响大众健康的常见病、多发病之一。中医药在治疗皮肤病方面有其独到的特色以及优势[1]。中医藏象理论认为：“有诸内必形诸外”，皮肤病虽发于体表，实则源于内脏，是内脏疾病的外在表现，内脏病可以影响体表，体表的病又可波及内脏[2]。《千金翼方》云:“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣……”，因此治疗皮肤病时应该从整体出发，辨证施治，内外兼治才能达到理想的效果[3]。近年来，笔者采用针药结合治疗皮肤病取得明显疗效，现将3个病例报告如下，以飨同道。

验案1

任某某，女，68岁，农民。2016年2月17日初诊。主诉：双手、双膝腿及右肘部伸侧泛发红色斑丘疹1年余，加重2个月。现病史：去年3月份起，周身开始陆续出现皮疹，始发于右肘伸侧皮肤，随后，皮疹逐渐累及至双手及双下肢，以双膝周围及右大腿伸侧皮疹较著，皮疹处瘙痒明显，搔抓后流水，继而结痂增厚，反复发作，时轻时重，缠绵难愈，曾于当地多家医院诊为“湿疹”，口服并外用多种中西药治疗效不佳。初诊刻见：双手掌面皮肤肿胀粗糙，伴水疱、皲裂并见，瘙痒明显，大腿前外侧可见多处大小不等淡紫色类圆形皮损，呈0.2～2 cm直径大小，略突出皮肤，有些融合成片，左膝髌处皮肤增厚呈斑块状浅褐色苔藓样变，皮损处搔痒，有抓痕血痂。近2月上述症状加重，遂求诊我处。患者面色红润，纳可，寐差，二便调，舌质红、胖大、边有齿印，苔白厚腻，脉濡滑。既往嗜饮酒，喜喝冷饮、爱打麻将，平日做家务较多。年前因家务劳累加之多接触凉水，症状加重。西医诊断：湿疹。中医辨证：湿毒内蕴，血虚风燥。立法： 清热除湿，凉血润燥止痒。治疗：1)针刺法：取穴：风池、风门(放血)、大椎(放血)、膈俞(放血)、曲池、合谷、血海(放血)、百虫窝、足三里、阴陵泉、三阴交。2)中药处方：金银花15 g，连翘15 g，生地黄30 g，石膏20 g，苦参9 g，地肤子12 g，蝉蜕9 g，白鲜皮15 g，白术10 g，生薏苡仁20 g，桑白皮12 g，茯苓皮15 g，炮甲珠6 g，木瓜15 g，片姜黄9 g，泽泻15 g，陈皮9 g。14剂，水煎服，每次200 ml，早晚饭后0.5～1 h分服。

2016年3月5日复诊：服上方14剂并行每周2次针刺后，手掌肿胀减轻，水疱消失，皮肤变薄泛红，四肢皮疹处瘙痒减轻，疹色变浅，舌苔转薄。仍可见手掌脱屑，皲裂，时有瘙痒、寐差心烦，拟在前方基础上去石膏、金银花、连翘，加当归15 g，首乌藤20 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，以加强养血润肤、清热凉血止痒之力，行针刺拔罐每周2次。又服上方14剂及并用针刺治疗后，双手掌及四肢部皮损逐渐好转。3个月后电话随访诉皮损未再复发。

按：湿疹是皮科常见病多发病之一,以红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、瘙痒和反复发作为主要特点。迁延日久则患处皮肤浸润肥厚、粗糙、常可见呈暗红色局限性斑块、边界清楚伴色素沉着[4]。湿邪是湿疹发生的主要病因，且伴随疾病始终，故蠲除湿邪法是湿疹全程治疗中的主要治法。中医将湿疹统称“湿疡”，前辈赵炳南对湿有独特的认识和理解，除了水疱、糜烂和渗出为明显湿象外，皮肤枯燥、肥厚增生伴明显瘙痒也属于顽湿聚集于内的外在表现[5]。结合本例老年女性患者，既往嗜酒成瘾，脾为湿热所困，又长期洗衣做饭，久居湿潮环境，外受湿毒之邪，内外搏结，导致湿热互结，充于肌腠，渗出流津，形成“湿疡”，湿热日久损阴耗血，则致血虚风燥等病理，出现皮肤皱裂粗糙、斑块、苔藓样变、剧烈瘙痒等症状。刻见：手掌皮肤粗糙干裂、局部肿胀伴水泡渗出、剧烈瘙痒，四肢皮肤多处呈暗红斑块，舌质红胖大齿印、苔白厚腻，脉濡滑数，系湿邪蕴久化热，湿热并重，兼挟血虚、血瘀、风燥之本虚标实证，需标本兼治，投以金银花、连翘、生地黄、石膏疏风清热解毒凉血；白术、陈皮、苦参、地肤子健脾除湿止痒；生薏苡仁、桑白皮、茯苓皮、泽泻清热利湿；炮甲珠、木瓜、片姜黄活血通络，透邪外达。复诊时手掌肿胀减轻，水疱消失，皮肤变薄泛红，四肢皮疹处瘙痒减轻，舌苔转薄。仍可见手掌脱屑，开裂，时有瘙痒。在原方基础上去石膏、金银花，加养血润燥安神之当归、首乌藤；依据《理瀹骈文》之“外治之理即内治之理”之说，针刺取风池、风门、大椎等穴以疏风清热透表为主；取膈俞、曲池、合谷、血海以活血凉血、清热利湿为主；取百虫窝、足三里、阴陵泉、三阴交以健运脾胃，除湿润燥止痒，全方共奏清透湿热、健脾凉血、润肤止痒之功。依据“血水同源”理论，本案中背部腧穴行刺络拔罐，既可行活血泻热，祛瘀生新之效，又可起祛湿排毒、利水通络之功。

验案2

杜某某，女，20岁，初诊2016年1月18日。主诉：颜面痤疮4年，加重1个月。现病史：4年前上高中时面部开始起粉刺，反复发作，日益增多，去年考入湖南某大学读编导专业，因气候及饮食习惯的改变，加之熬夜多，渐面部丘疹互相融合，形成较大硬结，面颊部、下颌部多发明显，时有肿痛，挤破后有渣样物流出，愈合后留有痘印。平素月经一般推迟7～10 d，量少色黯，伴痛经、腰凉等。此次放寒假前由于功课紧张，加之过食辛辣，近日颜面丘疹密布，色红连片，伴瘙痒，下颌及面左侧颊部有2个聚集成硬结的囊肿，大便干，舌红苔薄白腻，脉滑数。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺(囊肿性)。辨证：肺胃蕴热(上热)，宫寒经迟(下寒)。治法：以清热凉血，散结消痤，温经暖宫治疗。治疗：1)针刺法：取穴：大椎、肺俞、风门、膈俞(以上四穴均做刺络拔罐)、背部痣点(挑刺)、曲池、合谷、关元(灸)、涌泉(灸)、血海、阴陵泉、足三里(灸)、丰隆。2)中药：枇杷清肺饮加减：炙杷叶12 g，桑白皮15 g，黄芩9 g，地骨皮12 g，金银花15 g，连翘15 g，蒲公英15 g，夏枯草9 g，浙贝母9 g，牡丹皮9 g，海藻10 g，昆布9 g，陈皮9 g，肉桂3 g，大黄9 g。14剂，水煎服，200 ml早晚分服。1月26日二诊：服药后前额、面颊部皮疹颜色变淡，痒减，硬结缩小，下颌部粉刺还比较明显，大便转好。上方去大黄，加地肤子12 g，牡蛎20 g。继续服用10剂，经过1个寒假的内调外治，开学前面部痤疮明显缓解，带调理方善后。

按：痤疮多发于颜面及胸背部, 是一种常见的累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病, 相当于中医粉刺、肺风粉刺等病。《医宗金鉴》云:“肺风粉刺, 此证由肺经血热而成。”[6]痤疮的形成常与肺胃湿热有关，本例女孩平素经常熬夜贪凉，饮食不节，伤及脾胃，导致运化失常，又喜食辛辣，助湿化热，湿热互结，熏蒸头面，致使皮脂分泌过旺，皮肤油腻，复感毒邪，阻塞毛窍，使气血壅滞，外发肌肤而生脓疱，日久血瘀气滞，形成囊肿结节。本案在背部腧穴大椎、肺俞、风门、膈俞行刺络拔罐可起到泻热解毒、活血散瘀作用，背部痣点挑刺及针刺曲池、合谷、血海、阴陵泉、足三里、丰隆可起到行气活血、软坚散结的作用。 患者经迟色黯，伴痛经腰凉腹坠，均为下元虚冷之象，灸关元、涌泉等穴既可温补肾阳，又能引火归元，可促进上部热象的解除。枇杷清肺饮全方清、凉、透、散并投共治, 清热而无凉遏之变, 辛散而无助热之虐, 药证相投, 终使肌肤郁结之阳毒透散而顽疾得愈。

验案3

雷某某，女，12岁，2016年1月27日初诊。主诉：唇周湿疹4个月余。现病史：4个月前因口唇周围皮疹瘙痒脱屑就诊于当地诊所，诊断为“湿疹”，给予中西药治疗无效(具体用药不详)，又给予泼尼松每日6片口服，以及维生素等，症状缓解，但泼尼松一停症状即加重，现泼尼松已又连续口服2个月余，现减至4片。目前情况：激素样反应明显，呈满月脸，水牛背，唇周皮肤潮红，伴有粟粒状红色丘疹、水泡，轻度糜烂、渗出，局部瘙痒剧烈，颜面红肿，皮肤紧绷，出汗明显，烦躁易怒，大便干，4～5 d一解，舌红苔白厚腻，脉滑弦数。西医诊断：口围湿疹。中医辨证：湿热内蕴、心肝火旺。立法：拟祛风除湿、凉血清肝、利水通络止痒为主。治疗：1)针刺法：取穴:大椎、风门、肺俞、膈俞、脾胃俞、大肠俞、膀胱俞、天枢、曲池、合谷、上巨虚、阴陵泉、水泉一周2次。2) 中药。桑白皮10 g，地骨皮12 g，黄芩9 g，黄连4 g，栀子9 g，茯苓皮15 g，白鲜皮15 g，苦参9 g，车前草9 g，桑叶15 g，生地黄12 g，牡丹皮9 g，赤芍10 g，紫草10 g，川牛膝15 g，大黄9 g，莱菔子15 g，陈皮9 g。

2月3日二诊：诉治疗后出汗减少，瘙痒减轻，面部肿胀缓解，大便仍干，较前好转，脉数，嘱半月减一片泼尼松，上方去栀子、桑叶，加生白术9 g，枳壳9 g，加强健脾燥湿、理气通便之力。

2月17日三诊：服上方14剂后，皮疹基本消退，唇周小水泡消退，脱屑愈合，皮肤紧绷憋胀感消失，脸型略有缩小，肤色自然光洁。

3月18日四诊：自诉在减激素的过程中病情有反复，坚持服药得以缓减，近日激素已减完，病情稍有反复，上方加炮甲珠6 g，生地黄改为30 g。6剂。

1周后随访：诉症状明显緩解，皮肤颜色恢复正常，皮损处瘙痒已消失。因孩子惧怕针灸，前后共针刺3次，每周1次。服用近30剂中药后临床症状痊愈，之后随访1年未再复发。

按：本例中女孩口周湿疹4个月余，前期治疗不当，在病初1个月曾间断服用激素症状缓解又加重，随后又连续服用泼尼松30 mg/d，2个月余后出现满月脸，水牛背激素样反应，唇周皮肤潮红肿胀伴有粟粒状红色丘疹、水泡等明显的湿热征象。中医认为激素类药物一般属辛燥之品，长期使用易耗气伤津，助阳化热，日久则热毒蕴结于肌肤[7]。该少女较过量激素的使用，导致体内湿热蕴结，与外感风热毒湿互结缠绵、局部脉络气血阻滞，引起面部、唇周热毒蕴结，机体血虚风燥，病情反复。初诊见患者口干舌燥、纳谷不香、心烦易怒，疹红面赤、便干溲黄，舌苔厚腻，脉滑数带弦，证系心肝火旺，脾胃湿盛，湿热并重。治以疏风透热，健脾除湿，凉泻心肝之法，急投桑白皮、地骨皮、黄芩泻肺火；黄连、栀子、大黄泻三焦实热，清胃火、泻心火，除烦通便；茯苓皮、白鲜皮、苦参、车前草健脾祛湿；生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草滋阴凉血和血清热；桑叶疏风清热止痒止汗；川牛膝、大黄引热下行。陈皮、莱菔子燥湿和胃调中；病情反复时加炮甲珠可起到活血通络，托毒消肿之作用。针刺以清热解毒、利湿消肿为主，兼调脾和胃，故在常用方法的基础上加脾胃俞、大肠俞、膀胱俞、天枢、上巨虚、阴陵泉、水泉等以达通腑清热、利水消肿之效。