陈捷 杨晖 刘婧 张毅

(贵州省人民医院手术室，贵州 贵阳 550002)

脊柱侧弯矫正手术难度大、时间长，有研究显示，手术患者发生压疮的因素中，手术时间与压疮的发生率有关[1]。特别是在全麻状态下患者的知觉部分或全部消失，进行俯卧位安置，是手术室护理中具有相当难度且风险很大的一项护理操作。为提高手术室护理质量，术前对我院2014 年1 月至2015 年12 月117 例脊柱侧弯矫正手术患者进行全面评估分析，根据相关因素制定护理对策，有效避免脊柱侧弯矫正手术压疮的发生。现报告如下。

1 相关因素

1.1 心里因素 脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上(从身体正背面查看)偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，常伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，引发一系列症状影响患者的身高、体形和肢体运动，重者可导致发育不良，胸廓缩窄，骨盆倾斜，心脏移位，心肺功能不全甚至截瘫，是危害儿童和青少年身心健康的常见病，患者及家属都存在不同程度的心理障碍。

1.2 麻醉因素 俯卧位患者压疮易发生在重点受压部位额部、下颏、颧骨及左右胸壁、手肘、髂前上棘、膝盖、足趾骨隆突处，因手术体位的特殊性，全麻下各种保护性反射减弱或丧失，使并发症的可能性增大。脊柱侧弯矫正术在全身麻醉状态下进行，全麻常使用肌松药，使横纹肌失去张力，肌肉松弛无力，保护性反射作用消失或减弱，患者失去自身调节能力，增加了受压区域于麻醉药的阻滞作用，使受阻部位及以下的组织中血管扩张、血流变慢、受压部位失去正常的血液循环，皮肤及皮下组织缺血缺氧，无氧代谢产物不能及时排除，这些因素极易形成压疮。

1.3 手术体位及手术时间的因素 手术体位通常为俯卧位，在体位安置过程中对手术患者拖拉拽，垫单不平整、硬、潮湿，体位垫使用不当等，增加了接触部位皮肤的摩擦力[2]，由于俯卧位时患者的受力面积最小，身体与手术床面呈点状接触，压力分布集中，术中因手术需要改变手术床的角度时剪切力加大。脊柱侧弯矫正手术时间一般在4 h 以上，有资料显示，在70 mmHg压力下机体组织持续受压超过2h以上，可造成组织不可逆的损害[3]、 手术时间4～8 h 以上皮肤容易发生压伤[4]，局部受压的时间长、压力大， 受压组织处于低灌注或缺血状态，受压部位血液、 淋巴循环障碍加重，术中压疮的发生率曾高[5]。轻者出现局部皮肤压红，重者皮肤水泡形成，促进组织变性坏死，对患者产生伤害[6]。

1.4 手术因素 手术切口大，消毒范围广，脱碘不彻底，易刺激损伤皮肤；脊柱区域血循环丰富，加之松质骨不易止血，故患者术中失血量多， 血流动力学变化大， 降低了患者抵抗力，导致受压区域血供减少，同时血液外流和冲洗液外渗污染患者皮肤，使皮肤潮湿，体表温度降低，受压区域微环境的改变易至皮肤压红、压疮[7]；手术中电钻、磨钻的震动刺激造成体位的不稳定性，使患者身体极易滑动从而产生摩擦力和剪切力[8]，导致受压区域皮肤损伤。

2 护理对策及体会

2.1 术前访视，建立良好的护患关系，介绍成功病例，树立战胜疾病的信心和勇气，向患者及家属重点介绍手术目的及体位的特殊性，使患者对手术有一定的认识，提高依从性。对患者进行全面评估分析，收集相关数据，为手术体位的安置提供参考。

2.2 根据手术需要制订合理的手术体位摆放方案及预防措施，手术室温度控制在25℃左右，保持手术床单平整、干燥、清洁。全麻气管插管后，分别在患者术中体位的重点受压部位额部、下颏、颧骨及左右胸壁、手肘、髂前上棘、膝盖、足趾骨隆突处粘贴规格为10 cm×10 cm 的康惠尔溃疡贴[9]，缓冲受压点压力。根据患者体形备合适的体位垫，用硅凝胶方垫纵向平铺于胸垫上，既减轻俯卧位对患者胸腹腔的压力，又维持了良好的呼吸循环功能。手术体位安置由手术医生、麻醉医生和巡回护士共同实施，摆放体位时脊柱保持同一纵轴转动，动作轻柔规范，协调一致，忌拖、拉、推等粗暴动作，避免脊髓损伤同时降低摩擦力和剪切力的伤害作用。前臂外展不超过90°，避免损伤臂丛神经，双臂不可置于托手板边缘，防止尺神经受压损伤。双膝关节下垫硅凝胶垫，大腿与躯干呈20°，小腿上翘于大腿呈30°，约束带松紧适宜，约束时以伸入一手指为宜，固定于大腿中段，胫前与足背交界处垫高，脚趾离开手术床面，既保持膝关节功能位，又防止足下垂与压伤，避免对软组织及神经组织的压迫，保证患者皮肤不与金属面直接接触。

2.3 在手术区进行皮肤消毒时，提醒医生取适量消毒液，同时在消毒区域两侧各垫一块干燥、吸水性强的清洁敷料，以吸收流下的消毒液，消毒完毕后取出；由于手术时间较长，术中应提醒术者减少对患者长时间的压迫，减少因腹内压增高静脉血液受阻，导致的手术野渗血；制定手术配合流程，缩短手术时间。

2.4 术中注意观察加强体位的安全管理，避免因体位垫发生移位现象，造成体位不当引起机体损伤。手术时间超过2 h，在不影响手术的情况下适当调整体位，抬高受压部位1～2 min并进行按摩，增加血液循环，预防循环障碍，减少压疮发生。