何冠蘅，吕小州，周歆，裴文娅，阮经文△，赖新生

1广州中医药大学针灸康复临床医学院(广东广州 510405)； 2中山大学附属第一医院针灸科(广东广州 510080)

外周神经损伤(peripheral nerve injury,PNI)是临床常见疾病，发病率为100万例/年[1]。可发生在人生的任何阶段，从产伤到成年人的外伤及椎体病变的机械卡压等均可导致外周神经损伤。此病常引起肢体运动、感觉功能障碍和肌肉萎缩，严重者部分功能终生残疾，而且病程长，恢复慢，对患者的生活、工作与心理皆构成极大影响。尽管近年来外周神经损伤的外科修复技术得到了长足发展，特别是显微技术的应用，借助神经吻合、移植等多种术式能恢复损伤神经在结构上的连续性，为避免神经元凋亡、促进轴突再生及长入远端靶组织创造了基本条件。然而，结构的完整并不意味着功能的恢复。据统计，外周神经损伤修复后肢体功能完全恢复的仅占10%～25%[2]，疗效远未能令人满意。术后如何促进神经功能更快更好地恢复，既是目前困扰临床的难题，也是今后研究的热点。针灸作为外周神经损伤常用的临床治疗技术，已被大量研究证实能抑制神经细胞凋亡[3]；促进神经营养因子表达以有助于神经再生[4-5]；亦能促进雪旺细胞的增殖和轴突生长与重建[6-7]等。然而，尽管针灸治疗外周神经损伤机制清晰，临床疗效也确实取得一定成就，但是对术后的整体康复效果还不够理想，治疗的优良率或痊愈率仍相对较低[8-9]，且治疗疗程长[10-11]。所以，开展旨在提高临床疗效的针灸处方探讨，是值得关注的问题。本文结合中西医理论，浅谈对针灸治疗此病策略的一些思考和体会，期待与同行分享。

1 “督脉阳气失运、局部气滞血瘀”是主要的中医病机

外周神经损伤多为外伤所致，以肢体乏力、麻木、肌肉萎缩为主症，可归属于传统医学“痿证”、“伤筋”范畴。有学者认为气血失调是此病的病理基础：外周神经损伤后瘀血郁滞于局部，血停则气滞，经络气血运行受阻，无法为损伤局部提供充足的营养，使局部组织失去濡养，机能失用，从而出现一系列的病理变化[12]。唐代蔺道人在《理伤续断方·乌丸子》中载：“扑打伤损，骨碎筋断，瘀血不散……筋痿力乏，左瘫右疾，手足缓弱”；《诸病源候论》曰：“夫金疮愈已后，肌肉充满，不得屈伸者，此由伤绝经筋，荣卫不得循行也，其疮虽愈，筋骨不得屈伸也。”皆表明了肢体损伤后屈伸不利与气滞血瘀、筋脉失养有关。另有学者从经络角度分析，认为“督脉虚损或痹阻”、“督阳失运”是痿证发病的经络学基础[13]。督脉沿人体腰背正中上达头巅，与手足三阳经及阳维脉相交汇，乃全身阳脉之主干，为“阳脉之海”。而“阳主动”，阳气为人体功能活动的体现。当督脉阳气旺盛，则气血运行通畅，四肢筋脉得以濡养，活动自如，肌肉壮实；若督脉亏虚，阳气不足，或督脉闭阻不通，阳气无以外达，则气血郁滞，四肢筋脉失养，痿软不用，肌肉枯萎消瘦。

结合以上观点，笔者认为，对于外周神经损伤的术后患者，“督脉阳气失运，局部气滞血瘀”是关键病机。不管是外伤所致的伤筋动骨，还是术后的炎症水肿、制动固定，都会使局部气血运行障碍。而局部的郁滞会影响阳气的通达，导致督脉失调。督脉脉气通过手足三阳经支配四肢的活动，督阳失运无以推动血液循行，则影响肢体功能恢复，日久肌肉萎缩。针灸治疗当以“通督温阳，理气化瘀，疏通经络”为法，在改善局部血运之余还需整体调理，调动督脉阳气以促进恢复。

2 外周神经损伤实质存在两个“靶点”病灶

从西医的角度而言，外周神经损伤从表面上看，是处于外周局部的轴突损伤，但实际上，由于神经元的结构和功能特点，决定了轴突和其胞体之间有着相互依存、相互影响的关系。一方面，胞体的存活是神经再生和修复的基础。构成外周神经的轴突本身没有合成蛋白质及脂类物质的能力，而有赖于胞体为其提供。因为胞体是代谢和营养中心，能合成神经元各部分生存和修复所需要的营养物、细胞支架结构蛋白和神经传递所需的神经递质和调质等。只有胞体存活，才会有神经再生的反应。另一方面，神经元胞体的存活也依靠其轴突功能的完整。因为胞体也需要轴突从外周靶组织及雪旺细胞摄取神经营养因子，通过“逆行运输”方式传送到胞体，以维持其存活并发挥生理功能。当外周神经损伤后，神经元胞体所依赖的营养“运输通道”会被中断或不通畅，其后果就是有一定数量神经元胞体因失去靶源性神经营养因子的养分支持而发生凋亡。当然这种凋亡并不是广泛的、全脊髓的，而是与其相对应节段的某些脊髓神经元凋亡有关，近年来的基础实验亦证实了这点[14-16]。

因此，外周神经一旦受损，不仅存在外周(原发损伤神经处)直接的显性病灶，而且还会使相应脊髓区域的神经元胞体因缺乏外周营养的反哺引致凋亡而存在脊髓相应节段此继发的隐性病灶，即实质上存在两个“靶点”病灶。针灸的治疗，应同时兼顾到两个“靶点”病灶。

3 外周神经损伤术后的针灸治疗策略

通过回顾文献，我们发现目前临床上对外周神经损伤的治疗多关注于损伤局部的处理，如有学者总结了针灸治疗此病的选穴规律，得出以沿神经干走向循经取穴为主的结论[17-18]。然而忽视了脊髓相应节段此隐性病灶的处理，很可能会影响患者的康复效果和速度。因此，结合上述中西医理论的观点，笔者认为外周神经损伤术后的针灸选穴处方应作出相应调整，即遵循“通督温阳，理气化瘀，疏通经络”的中医法则，并针对外周神经损伤产生的两个“靶点”病灶精准取穴，同时修复脊髓神经元和外周神经损伤处，这样才能更好地提高临床疗效，提高治疗的优良率，缩短疗程，促进患者术后肢体功能的恢复。

3.1 保护脊髓神经元，从督脉论治 由于神经元本身不具备分裂、增殖的能力，胞体萎缩必然会导致外周神经轴突再生不良和数量减少，因此，尽早采取措施维持脊髓神经元胞体的存活，保持其结构和功能的正常，对促进神经轴突的再生及提高神经功能的恢复率有着重要意义。督脉循行于人体后背正中，而脊髓又在督脉的循行线上，因此，保护脊髓神经元，可从督脉论治。

虽有文献报道应用夹脊穴治疗神经损伤[19]，但研究也显示：督脉电针与夹脊电针相比，能更有效地降低脊髓背核受损伤神经元表达一氧化氮合酶(NOS)，以减少一氧化氮(NO)的生成，进而减少NO产生的神经毒性，更好地促进背核神经元的存活[20]；另督脉电针能下调脊髓腰段组织表达活化型半胱天冬酶-3，抑制神经元的凋亡[21]。此外，电针督脉“长强”穴能促进脊髓损伤区神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)的表达[22]；本团队的前期研究也证实，督脉电针能促使局部脊髓节段组织合成和分泌大量内源性的神经营养素-3，这提示督脉电针可改善神经修复的微环境，为胞体提供营养成分以利于其存活[23]。因此，督脉穴是保护脊髓神经元胞体的优选经穴。

3.2 “双靶点”取穴电针，可能是提高临床疗效的优选处方 在中医理论的指导下，结合外周神经损伤后产生的脊髓相应节段和外周(局部神经损伤处)两个“靶点”病灶，笔者提出了“双靶点”取穴方案，其实质是选取督脉经穴配合局部循经取穴，一方面重用督脉穴以振奋督脉经气，通督温阳，并能保护脊髓神经元胞体的存活；另一方面在外周循经取穴以理气化瘀，疏通经络以促进轴突出芽和延伸，修复外周病灶。

笔者前期的临床观察也发现，采用“双靶点”取穴电针这种改进后的方案疗效要优于既往仅针对外周原发损伤处的“单靶点”取穴法，应用电生理检测也发现在电针后运动神经的传导速度有明显提高，且即时效应显著，能加速外周神经损伤的康复[24]。其作用机制可能是“双靶点”取穴电针能更好地“促通”，加强了轴突和胞体之间的营养物质和信息传导，让受损的外周神经与中枢神经获得良好的连续性，从而保证了神经元轴突与胞体之间的营养互给，避免因缺乏神经营养因子和能量补充而导致的神经元凋亡。因此“双靶点”取穴电针，可能是提高外周神经损伤临床疗效的优选针灸处方。

3.3 改善神经再生和修复的内环境 对于术后的外周神经损伤患者而言，虽然经历手术恢复了神经的连续性，但神经生长的内环境是复杂的。有研究表明：神经断端在对接缝合后，有可能因为缝线的问题引起二次损伤和异物反应，诱发肥大细胞和组织间质细胞释放血管活性物质从而产生炎症；此外，毛细血管扩张通透性增加，渗出增多，会导致神经内水肿；成纤维细胞增生可形成瘢痕组织，特别是位于吻合口处的瘢痕，不仅会妨碍近端轴突向远端生长，而且会使神经外膜与周围的肌肉筋膜组织形成粘连，从而加重血运障碍[25]。可见，术后局部常存在炎症、水肿、血运障碍、瘢痕增生以及粘连等多种病理改变，这些都是制约神经再生和修复的因素。改善术后的内环境，对促进神经再生和肢体功能早日恢复非常重要。

3.3.1 透刺或梅花针叩刺以松解粘连，改善血供 研究显示，电针能减轻损伤区炎症反应，加快局部变性坏死及崩解物质消除[26]；能促进代谢，消除组织水肿；也可抑制纤维组织增生，增强局部血液循环，改变瘢痕组织结构，使组织中分布紊乱的微血管及神经、纤维结缔组织重新排列而趋于正常[27]。可见电针治疗对改善术后内环境很有帮助。同时笔者在诊治过程中亦发现，针灸对组织粘连有较好的松解作用。如位于肢体表面术口缝合处的增生性瘢痕，常隆起并与皮下肌肉组织形成粘连，触诊时质地较硬、有紧绷感，瘢痕的存在不仅影响外观和血供，若处在关节部位时还会妨碍功能锻炼，影响恢复。对于这些瘢痕和粘连，可用针灸针透刺进局部组织内，或用梅花针叩刺。经处理后的瘢痕软化较快，粘连得以松解，局部皮下组织牵扯感降低，关节活动范围增大，有助于运动功能的恢复。期待日后通过系统地收集和观察病例分析和总结针刺对外周神经损伤术后松解粘连、软化瘢痕以促进肢体功能恢复的作用。另外，若术后肢体存在局部瘀青、肿胀、疼痛等症状，可在局部及井穴点刺放血，或服用桃红四物汤类方药以活血散瘀、理气通络，促进神经修复[28]。

3.3.2 神经营养药穴位注射，加强营养支持 微环境的改善，也离不开营养物质的支持。当外周神经断裂后，轴突失去了胞体为其提供蛋白质和脂类等营养物质，而断端残存的营养物质含量又较少，不足够维持其有效存活和再生。研究显示，电针能促进内源性神经营养因子的表达增高[22-23]，在此基础上，配合外源性补充神经营养因子，使微环境保持高浓度状态，将更有助于维持神经元存活、加快变性髓鞘碎片的清除以及引导再生轴突的定向生长[29]。另研究也显示，在损伤局部应用神经营养药物的给药方式对损伤神经的修复和再生作用优于全身用药[30-31]。因此，选取受损局部附近的穴位给予神经营养药物(如甲钴胺、维生素B1或注射用鼠神经生长因子等)进行穴位注射，使药物通过在穴位处的渗透吸收沿经络循行，到达病灶，将更利于修复损伤组织。

综上所述，如《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》所言：“损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤”。《正体类要》亦言：“肢体损于外则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合。”对外周神经损伤而言，不仅伤于外(原发外周神经处损伤)，且损于内(脊髓神经元继发凋亡)。因此，在“通督温阳，理气化瘀，疏通经络”的中医法则指导下，同时重视修复外周与脊髓相应节段两个“靶点”病灶，是提高临床疗效、促进患者术后神经功能早日恢复的重要策略。“双靶点”取穴电针法能更好地促进胞体、轴突之间的物质与信息传导，可能是针灸治疗外周神经损伤的优选方案，日后将通过基础实验进一步明确其作用机制。另外，由于术后存在炎症水肿、粘连等复杂的状况，因此在“双靶点”取穴电针治疗的基础上配合应用透刺、放血等方法改善血液循环，软化瘢痕、松解粘连，神经营养药物穴位注射以加强营养支持，能为神经修复的创造更好的内环境，有利于外周神经损伤术后的恢复。外周神经损伤的术后神经功能恢复向来是一个棘手难题，期望通过探讨有助于改善外周神经损伤术后功能提高的针灸治疗策略，为患者带来更多切实的帮助。