霍 勤 李青青

中医理论认为人体是一个有机的整体，眼亦是其中的一个重要组成部分，外感邪气、脏腑功能失调等均可导致眼病的发生。由于火热之性的特点及目窍的位置，眼病辨证属火热之性者居多，治疗多以寒凉药主之。但临床中对一些常规治疗后效果不佳，甚至反复发作、缠绵难愈的眼病，从整体观念出发、运用五轮理论，采用八纲辨证、五轮辨证等，属寒证者比比皆是。笔者在临床实践中以整体结合局部、辨证结合辨病为原则对感招寒邪、过用苦寒之品而致风寒外束、里虚寒凝、肝胃虚寒、脾肾阳虚等眼病，采用辛温解表、温里祛寒、温肝暖胃、温肾健脾等方法进行治疗，获得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 单纯疱疹病毒性角膜炎

在我国，单纯疱疹病毒性角膜炎致盲居角膜盲的首位，本病的临床特点为反复发作，由于目前尚无有效控制复发的药物，多次发作可以引起角膜混浊，最终可严重影响视力而导致角膜盲的发生[1]，目前已成为世界性致盲眼病之一[2]。中医根据患者黑睛生翳，抱轮红赤，畏光流泪，碜涩不适；多伴有恶寒发热，或有四肢不温；舌淡红，苔薄白，脉浮紧等症。辨证属风寒外束证，治则当以辛温解表，散寒退翳，选用八味大发散加减，具体方药：麻黄6 g,细辛3 g,蔓荆子12 g,藁本10 g，川芎12 g,防风10 g,羌活10 g,白芷9 g,密蒙花10 g,蝉蜕9 g；眼眶疼痛明显，加用夏枯草、香附；里寒较重者，加附片、干姜。一些患者表现为平素易自汗感冒，黑睛生翳，白睛红赤不显，目痛不剧；面色苍白，畏寒怕冷；舌质淡，苔白，脉细等。辨证属于里虚寒证，治以温经散寒，养血通脉，方选当归四逆汤合玉屏风散加减，具体方药：当归12 g,桂枝9 g,白芍10 g,细辛3 g,通草6 g,防风12 g,黄芪15 g,麸炒白术12 g,大枣2枚,炙甘草6 g。

单纯疱疹性病毒性角膜炎属于中医“聚星障”范畴。临床西医对症治疗，多偏向于运用消炎、抗菌、止痛、调节免疫等药物，治疗效果不确切；中医治疗多以寒凉药主之，过用则克伐脾胃，损伤正气，致使黑睛翳障经久不消，或反复发作。如傅仁宇在《审视瑶函》[3]中提到:“殊不知寒药伤胃损血, 是标未退而本先伤……尚不知省, 再损再服, 遂令元气大伤，而变症日增。”明·龚信[4]《古今医鉴》云：“盖人感风寒，则腠理闭密，火热不得外泄，故上行走窍于目病矣。散其外之风寒，则火热泄而痛自止。”对于风寒外束证，八味大发散中麻黄、细辛、防风等均属于发散风寒药，可以辛温发散，加用密蒙花、蝉蜕以明目退翳，统观全方，药物性味以辛温居多，辛者主升，利于药物上达于目；辛者主散，可驱邪外出。若患者表现为平素易自汗感冒，畏寒怕冷等阳虚症状，阳虚则寒，寒伤厥阴，循经上承于目则可见黑睛生翳，寒可凝滞经络，气血不通则见目痛，选用当归四逆汤，属温里剂，方中当归、白芍可补血养血，桂枝、细辛温经散寒，通草通利血脉，诸药合用，共奏温经散寒，养血通脉之功。

2 青光眼

青光眼是以视神经萎缩、视野缺损及视力下降为共同体征的疾病，是临床常见致盲眼病之一。中医根据患者目珠剧痛、视力急降、眼珠变硬、瞳神散大、剧烈头痛呕恶；形寒肢冷，甚则手足逆冷，干呕吐涎；舌质淡苔白，脉沉迟等。辨证属于肝胃虚寒，饮邪上犯证，当以温肝暖胃，降逆止痛，选用《审视瑶函》[3]中吴茱萸汤加减治疗，具体方药：吴茱萸10 g,人参9 g,大枣9枚,生姜12 g,姜半夏10 g,陈皮12 g,白芷10 g,川芎12 g,茯苓10 g,炙甘草6 g；眼眶头痛剧烈者，加用夏枯草、香附、细辛。

青光眼类似于中医“青风内障”“绿风内障”，肝胃虚寒，清阳不升，浊阴不降，饮邪上犯清窍，故头痛目胀；肝寒犯胃，胃失和降，可见干呕吐涎；阳虚不能温煦四肢，可见四肢逆冷。肝开窍于目，厥阴肝脉连目系，上出额，于督脉会于巅，寒邪浊阴上逆可致头目痛、目昏、目赤等。《审视瑶函》中吴茱萸汤治疗厥阴经头痛头风，目窍居头面，选用此方有一定依据，方中吴茱萸专入厥阴、少阴、太阴经，能下三阴之逆气，可温中散寒，下气降逆；陈皮、姜半夏、白芷味辛、性温；茯苓止呕；川芎止头痛；人参、生姜、大枣可温中补虚。

3 中心性浆液性视网膜脉络膜病变

中心性浆液性视网膜脉络膜病变，简称“中浆”，是指黄斑部及其附近视网膜的功能障碍，液体进入神经上皮，导致视网膜神经上皮层与色素上皮层分离的病变，好发于青壮年男性[5]。中医根据患者视力下降，伴有眼前暗影、视物变形或视直为曲；黄斑区水肿、渗出等；全身症状见面色晦暗，大便稀溏，肢体不温；舌质谈，苔白滑，脉滑或濡等。辨证属于寒湿内蕴，治宜温化寒湿，健脾益气，方选《眼科探骊》内障症主方加减，具体药物：黄芪、白术各15 g,茯苓30 g,香附12 g,紫苏子10 g,白芥子12 g,炮附片6 g,生姜3 g；肝郁气滞者，加柴胡、郁金；黄斑区渗出明显者，加清半夏、陈皮；口干苔黄者，加栀子、牡丹皮。亦有一些患者表现为眼症同前；全身症状可见神疲倦怠乏力，食少便溏，面黄无华，四肢不温；舌淡苔白，脉濡或缓等。辨证属于脾阳不足证，当以温补脾阳，利水渗湿，方选五苓散加减，具体方药： 泽泻10 g,茯苓10 g,猪苓10 g,白术15 g,桂枝6 g；黄斑区水肿明显者，加泽兰、车前草；黄斑区渗出明显者，加红花、桔梗、三棱、莪术。

中心性浆液性视网膜脉络膜病变属于中医“视瞻有色”范畴，《证治准绳》认为本病病因为神劳、血劳、元气弱，现代中医辨证认为本病多与肝、脾、肾密切相关，“脾主运化水谷精微”“脾为生痰之源”，饮食不节，脾失健运，水湿上犯，可见视物模糊，眼前暗影，黄斑区水肿、渗出；寒湿内蕴，气血运行不畅，可见面色晦暗。内障症主方或五苓散均有茯苓、白术可健脾利水渗湿；“湿得温则化”，加用附片、桂枝类可温化寒湿。庞万敏[6]提出治疗眼底病当首顾脾胃论，认为目之本在眼底，眼底之本在神光，神光有赖于精气，主要自于水谷精气，脾胃为水谷精微之海，故提出治疗眼底病首顾脾胃。脾胃阴阳相合，纳运相济，升降相因，精气生化无穷，则神光炯炯，治疗眼底病寒湿困脾者，用苍术、砂仁、草豆蔻；脾胃阳虚者，用干姜、吴茱萸。

4 糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变是糖尿病常见和最严重的微血管并发症之一，在20～74岁人群中是主要致盲原因[7]。中医根据患者视力下降伴眼前视物暗影，眼底可见视网膜水肿、棉绒斑、出血；全身可见头晕耳鸣，形寒肢冷，面色萎黄，夜尿频、量多清长；舌淡胖，脉沉等。辨证属于脾肾阳虚证，治则当温阳益气，利水消肿，方选《济生方》中济生肾气丸加减，具体方药：熟地黄24 g,山药12 g,山萸肉12 g,泽泻9 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,肉桂9 g,炮附片3 g,牛膝12 g,车前子10 g；视网膜水肿明显者加泽兰、茯苓；棉绒斑多者，加法半夏、浙贝母、苍术；夜尿频、量多清长者加巴戟天、肉苁蓉。

糖尿病性视网膜病变属中医“消渴内障”范畴，病因多为久病伤阴，虚火内生，上扰目窍，灼伤目络，亦可因脾肾阳虚，目失所养，水湿内生，上扰清窍所致。肾主藏精，精亏则目失所养，可见视力下降；肾主水，脾主运化，脾肾阳虚，水湿内停，可见视网膜水肿、出血等；阳虚不能温煦机体，可见形寒肢冷；肾虚固摄失常，可见夜尿频，量多清长。济生肾气丸中茯苓健脾利水化湿；牛膝可补肾通经；肉桂、附片性温热，可温阳利水；车前子渗湿利尿；诸药合用，共奏温阳益气，利水消肿之功。

5 讨论

中医眼科根据火热之邪的性质及目窍所居的位置，认为外感六淫，内伤七情，邪从火化，阴虚内热，犯于目窍，均可导致眼病的发生，如《审视瑶函》曰:“目为窍至高，火性向上，最易从窍出。”《儒门事亲》[8]更强调“目不因火则不病”“目为火户”。在此观念的指导下，历代医家对眼病的认识多从阳热论立论，治疗采用寒凉之法。眼科疾病阴寒证虽较阳热证少见,但决不能用火证来概论。临床中风寒外束、里虚寒凝所致眼病亦为常见，尤其是辨证失当、或阳热之证过用寒凉、或以 “炎症”为由滥施寒凉治疗眼病者,比比皆是,导致眼病经久不愈，非但罔效而适得其反。明·李梴在《医学入门》中指出“阳衰宜温”，倪维德在《原机启微》中亦有“阳衰不易用凉药”“目病多用凉药，世俗之见也”的观点，因此，温热法于眼科临床实不可偏废。对眼病的诊治，应该摒弃固有思维，准确辨证，运用温热法治疗证属寒凉、特别是缠绵不愈、疑难顽固的眼病，每可获得满意的疗效，在提高眼科疾病的临床治疗水平中具有重要意义。