梁栋 柳伟伟 王全楚

作者单位：450042 河南郑州 中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院感染科

患者，男性，28岁，既往有“乙肝、肝硬化”病史，因“呕血、黑便5 d”于2018年7月27日急诊入院。5 d前于进食后出现呕血，共3次，总量约500 mL，黑便2次，总量约200 g，在当地医院给予止血、抗感染、纠正贫血等治疗(具体用药不详)未见明显缓解，遂急来我院。查体：贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺查体无特殊。腹部平软，无压痛，有反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音(+)。双下肢无明显水肿。入院血常规：白细胞3.17×109/L、中性细胞比率75.0%、红细胞3.27×1012/L、血红蛋白78 g/L、血小板102×109/L，肝功能：谷丙转氨酶26 U/L、谷草转氨酶27 U/L、总胆红素14.6 μmol/L、直接胆红素7.1 μmol/L、间接胆红素7.5 μmol/L、白蛋白30.1 g/L，降钙素原：0.25 ng/mL。给予注射用醋酸奥曲肽、垂体后叶素、注射用埃索美拉唑钠、注射用头孢唑肟钠等药物行止血、抑酸、抗感染、营养支持、利尿等治疗，患者出血逐渐控制。2018年8月3日晚突发上腹部疼痛，后出现腹胀，难以忍受，给予维生素K1注射液、山莨菪碱注射液对症处理未缓解。查体：腹部膨隆，腹肌紧张，呈板状腹，压痛、反跳痛明显。移动性浊音(+)。血常规：白细胞38.71×109/L、中性细胞比率93.61%、红细胞3.85×1012/L、血红蛋白94.00 g/L、血小板344.00×109/L，肝功能：谷丙转氨酶24 U/L、谷草转氨酶29 U/L、总胆红素21.5 μmol/L、直接胆红素12.2 μmol/L、间接胆红素9.3 μmol/L、白蛋白23.6 g/L，降钙素原：1.16 ng/mL。腹腔穿刺可抽出洗肉水样液体，腹水常规：黄色、浑浊、有凝块、李凡它试验阳性、单个核细胞95%、多个核细胞5%、有核细胞数4 240×106/L，腹水生化：葡萄糖7.71 mmol/L、乳酸脱氢酶294 U/L、氯105.1 mmol/L、腺苷脱氨酶6 U/L、总蛋白15.6 g/L。考虑腹膜炎明显加重，给予注射用亚胺培南-西司他丁钠加强抗感染治疗，患者腹痛逐渐缓解，但腹胀无好转，经补充白蛋白、利尿治疗效果差。于2018年8月10日行超声引导下腹腔穿刺置管引流，每日可引流出洗肉水样腹腔积液约1 500 mL～2 000 mL，同时给予大量生理盐水腹腔灌洗。 2018年8月16日血常规：白细胞15.02×109/L、中性细胞比率88.41%、红细胞3.75×1012/L、血红蛋白90.00 g/L、血小板233.00×109/L，肝功能：谷丙转氨酶126 U/L、谷草转氨酶76 U/L、总胆红素36.7 μmol/L、直接胆红素24.6 μmol/L、间接胆红素12.1 μmol/L、白蛋白31.0 g/L，降钙素原：0.37 ng/mL，引流出腹腔积液逐渐变为淡黄色，每日引流量进减少至500 mL～600 mL，患者不适症状明显好转。2018年8月18日患者进食卤猪蹄后出现腹泻，为稀水样便，后出现腹痛、腹胀、发热，伴寒战，体温最高达39.5℃，腹腔引流液呈草绿色，此后每日体温波动在37.8～39.0℃，每日引流出腹腔积液量为1 000 mL～1 300 mL。血常规：白细胞10.94×109/L、中性细胞比率88.0%、红细胞3.38×1012/L、血红蛋白82 g/L、血小板237×109/L，肝功能：谷丙转氨酶331 U/L、谷草转氨酶404 U/L、总胆红素26.8 μmol/L、直接胆红素18.3 μmol/L、间接胆红素8.5 μmol/L、白蛋白25.0 g/L，降钙素原：0.4 ng/mL，血培养+药敏：铅黄肠球菌(仅对替考拉宁、利奈唑胺敏感)，腹水培养+药敏：热带假丝酵母菌(对伊曲康唑、氟康唑耐药)。遂停用注射用亚胺培南-西司他丁钠，给予利奈唑胺注射液、注射用伏立康唑抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常，腹腔积液由草绿色逐渐变为淡黄色，每日引流量进减少至300 mL～400 mL。2018年9月1日患者感腹胀加重，引流出乳白色腹腔积液约1 600 mL，腹水常规：灰白色、浑浊、无凝块、李凡它试验阴性、单个核细胞66%、多个核细胞34%、有核细胞数131×106/L，腹水生化：葡萄糖11.36 mmol/L、乳酸脱氢酶21 U/L、氯97.7 mmol/L、腺苷脱氨酶2 U/L、总蛋白3.7 g/L，乳糜试验：阳性，血培养+药敏为阴性，腹水培养+药敏：肺炎克雷伯菌。停用注射用伏立康唑、利奈唑胺注射液，调整使用注射用亚胺培南-西司他丁钠抗感染治疗，嘱患者高蛋白、低盐、低脂饮食，给予注射用醋酸奥曲肽、静脉输注白蛋白、放腹水及腹腔灌洗，以改善乳糜性腹水，患者腹腔积液量进行性减少，于2018年9月29日病情好转出院。

讨论上消化道出血是肝硬化的常见并发症，其可导致低蛋白血症及免疫功能低下，肠道菌群失调或易位，容易造成感染，最终形成菌血症和腹膜炎[1]，研究表明[2]，出血后并发感染的可能性达66%。对于上消化道出血患者预防性使用抗生素，可明显改善预后[3]，在临床上已普遍应用。该患者出血后一直使用抗生素治疗，仍出现严重腹腔感染，较为少见，随后出现革兰阳性菌、真菌、革兰阴性菌感染，腹腔积液表现为洗肉水样、草绿色、乳白色，其感染之复杂，腹水表现之丰富，极为罕见。

乳糜性腹水在临床上十分少见，指由恶性肿瘤、肝硬化门脉高压、外伤、感染等原因导致胸腔或腹腔内淋巴系统破坏或阻塞而形成的腹水，腹水外观为乳白色，富含甘油三酯，是顽固性腹水的常见原因之一[4]。针对肝硬化引起的乳糜样腹水，在治疗上可从以下几个方面入手：1、高蛋白、低盐、低脂饮食；2、生长抑素或其类似物奥曲肽，其可以降低门脉压力、减少肠道脂肪吸收[5]；3、奥利司他，是一种胃和胰腺脂肪酶抑制剂，可降低腹水甘油三酯水平[4]；4、腹腔穿刺放腹水，可暂时性缓解症状，但应注意避免反复大量放腹水，以防止出现电解质紊乱、营养不良；5、积极控制感染；6、经颈静脉门体分流术(TIPS)，能有效降低门脉压力，减轻淋巴管内压力，增加淋巴液回流，当选择TIPS时，应权衡它的风险和收益[6]。